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全麻手术后严重精神异常1例 西安市中医医院麻醉科 黄莉莉 患者、男、50岁，体重70kg。以“双上肢无力、麻木一年，突然加重一月”之主诉入院。查体：颈椎棘突及棘间压痛、头顶叩击试验（+），椎动脉扭曲试验（+），双侧霍夫曼征（±）。双上肢皮肤浅感觉减退，左手握力Ⅲ级，右手握力Ⅳ，双侧肌张力较高，活动功能受限，腰椎生理曲度正常，无侧弯畸形，腰4-5棘突间压痛（+），棘突旁压痛（-），叩击痛（+）。双下肢无明显纵向叩击痛，外展、外旋、内收、内旋功能正常，直腿抬高试验左/右=70°/70°，双侧加强试验（±），双下肢皮肤浅感觉减退，左下肢平抬腿肌力Ⅲ级，右下肢平抬腿肌力II级，双下肢踝背屈肌力0级、拇背伸肌力Ⅰ级，双下肢肌张力高，跟腱反射（+）,膝键反射（++），腹壁反射及提睾反射消失，双侧踝震挛（+），髌震挛（±）。颈椎MRI示：颈6-7椎间盘突出，硬膜囊受压。腰椎MRI示：腰4-5椎间盘突出。诊断：1.颈6-7椎间盘突出症。2.腰4-5椎间盘突出症。3.骶部褥疮。拟在全麻下行“颈6-7椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合、钛板内固定术”。ECG示：大致正常。胸透：（-）。血常规、血凝四项、肝、肾功均正常。 患者入室，测BP125/95mmHg；p75次/min；RR 20次/min；开放两条静脉通路，术前30min给长托宁1mg静注，固定肢体、面罩给氧时，患者不配合，给予咪达唑仑6mg静脉缓注后，面罩加压给氧吸氧驱氮5min，经静脉快速诱导（芬太尼0.1mg，丙泊酚70mg，维库溴铵8mg）5min后经口明视插入F 7.5号气管导管，插管顺利，接Datex－Ohmeda Aestiva 7100全麻呼吸机，潮气量8ml/kg，R12次/min，吸呼比1：2；术中给予异氟烷持续低流量吸入，间断静注芬太尼0.2mg和维库溴铵2mg、丙泊酚20mg。术中行常规监测，BP、ECG、R、呼末CO2。术中生命体征平稳，麻醉满意。术中补液3750ml,其中补晶体液3250ml；胶体液500ml，出血约80ml，尿量1200ml。术毕10min患者呼吸恢复，潮气量达200ml±,给静注新斯的明1mg，阿托品0.5mg,5min后患者潮气量达400ml，咳嗽、吞咽反射恢复，意识恢复，拔出气管导管，观察5min患者各项监测指标正常，神志清醒，对答切题，送回病房。 术日晚，患者神志清，精神差，生命体征平稳，处于嗜睡状态。术后第一天，患者神志基本清醒，有时有精神、行为方面的异常，生命体征平稳。术后第1天晚上，患者出现精神、行为方面的异常，表现为恶梦、幻觉、谵妄等精神症状，持续约4小时。期间科室值班医生分别给予安定8mg、异丙嗪25mg肌注，不能缓解，请麻醉科医生、神经内科医生会诊，排除器质性颅脑疾患，在严密监护下，给予静脉缓注安定25mg后患者安静入睡。术后第2天，患者神志清，精神尚可，精神、行为方面的异常较前改善，生命体征平稳，未作处理。术后第三天，第四天患者偶有精神、行为异常，第5天精神、行为异常的现象逐渐消失，恢复到术前正常状态，最后痊愈出院。 讨论：麻醉手术后出现精神和情感、行为方面的异常会增加医疗和护理的难度，并可影响患者的康复。造成麻醉手术后精神情感改变的原因有1.手术部位，2.麻醉方法和药物，3.术中知晓，4.体外循环术中空气栓塞，5.术前合并精神及情感障碍，6.其他，如陌生环境、制动及术后一系列医疗措施、特别是有创监测的心理承受能力较差，较易发生术后烦躁、定向力障碍。本患者术后经追问病史，得知术前曾有精神、行为的异常表现，诱因为八年前曾有被人劫持的经历。术前未被引起足够的重视，没有与患者很好的沟通可能是此例患者发病的主要原因。另外，该病人有恐惧心理，手术室特定的陌生环境也是造成此患者发病的诱因之一。此外，对有精神病史、癫痫病史、的患者麻醉诱导及术中用药应避免使用丙泊酚。麻醉手术后精神、情感的改变虽不多见，但应引起足够的重视。应积极预防和妥善处理患者的精神及情感障碍。1.重视术前随访 麻醉医生、手术医生及术中、术后护理人员均应通过术前随访，了解患者的心理状态，打消患者对麻醉、手术操作的顾虑。2.合理进行术前用药 术前给予适量阿片类镇痛药 可减少患者紧张与焦虑，有助于麻醉的平稳苏醒减少麻醉后即时的兴奋表现。由于抗胆碱类药物可能与麻醉停止后即刻的兴奋症状相关，对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人，应避免使用这类药物。3.对症处理 对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理，应加强护理，避免意外伤害，对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药、镇静剂。对术后24小时后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时，作好心理护理和治疗。绝大多数病人会随着疾病的康复而恢复到术前的精神和心理状态。