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河南省排污许可证 审 批 表 申请排放污染物类型： 1、水污染物 □； 2、大气污染物　□ 申请排污许可证情况： 1、初次申领 □ 2、换 证 □ 申 请 单 位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 河南省环境保护厅制 填 报 说 明 一、初次申领、换发排污许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。 二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料： （一）申报企业排放污染物许可证申请文件； （二）排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表；? （三）建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件；? （四）有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件；? （五）排污口规范化验收材料；应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料。 三、许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交排污许可证正、副本，并提交：申报企业排放污染物许可证申请文件；有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件。 若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料。 四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。附件材料应为原件或原件复印件。 五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，交华龙区环保局办理。  表一、排污单位基本情况 单位名称 单位详细地址 邮政编码 经济性质 行业类别 所在流域 组织机构代码 法定代表人 联系人 联系电话 现有工程环评批复文号及验收文号 排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）：  表二、排污单位主要生产工艺和产污环节流程图 表三、排污单位污染治理工艺 废水治理工艺流程图： 废气治理工艺流程图： 表四、排污单位供、排水水量平衡图 表五、排污单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标 主要生产原料 主要辅助原料 水（万吨/年） 电（万千瓦时/年） 原煤（万吨/年） 原煤含硫量（％） 原料煤（万吨/年） 原料煤含硫量（％） 其他资源（含硫原料）使用等） 无 污染物排放情况 污染物名称 排放浓度 排放量 （吨/年） 排放标准 浓度 最大允许排放量 标准名称及其代码 化学需氧量（COD） 氨氮（NH3-N） 二氧化硫（SO2） 氮氧化物（NOx） 特征污染物1 特征污染物2  表六、污染物指标 本次申请指标 上年度环境统计指标 污染治理设施验收核算排放总量 项目环评批复总量 年度总量控制计划分解总量 污染源普查动态更新核定总量 上次许可证核准指标 污染物名称 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 （吨/年） 排放去向 排放量 （吨/年） 排放量 （吨/年） 排放总量 （吨/年） 排放总量 （吨/年） 排放量 （吨/年） 排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 （吨/年） COD 无 NH3-N 无 SO2 无 NOx 无 特征污染物1 无 特征污染物2 无 注：核发排污许可证时，以污染治理设施验收核算排放总量为主要参考数据，兼顾区域总量控制计划、污染源普查、监督性监测、环境统计、环评批复数据综合确定。 环境保护行政主管部门审查意见： 审查同意发放污染物排放许可证类型为： 污染物排放许可证 □； 污染物排放临时许可证 □。 排放污染物名称： 化学需氧量（COD）□;氨氮（NH3-N）□;二氧化硫（SO2）□; 氮氧化物（NOx）□。 特征污染物： 污染物排放浓度控制指标： 化学需氧量（COD）＜ ;氨氮（NH3-N）＜ 二氧化硫（SO2）＜ ;氮氧化物（NOx）＜ 。 特征污染物： 主要污染物排放总量控制指标： 化学需氧量（COD