dis_base_肝胆外科_胆总管结石.pdfVIP

【疾病名】胆总管结石 【英文名】calculus of common bile duct 【缩写】 【别名】common duct stones；结石性胆总管炎 【ICD 号】K80.8 【概述】 胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩 张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝 总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发 性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于 肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石 通过胆囊管下降到胆总管。 【流行病学】 继发性胆总管结石的发生率，各家报道有较大的差异。国内报道胆囊及胆 总管同时存在结石者占胆石病例的 5%～29%，平均 18%。我国 1983～1985年和 1992年的两次调查，胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的 11%和 9.2%，分 别占胆囊结石病例的 20.9%和11.5%。国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为 10%～15%，并随胆囊结石病程延长，继发性胆总管结石相对增多。 原发性胆总管结石，西方国家很少见，东方各国多发。我国20世纪 50年 代原发性胆管结石约占胆石病的 50%左右。1983～1985年全国 ll307 例胆石症 手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为 52.8%。胆囊与胆管均有结石 为10.9%。肝外胆管结石占 20.1%，肝内胆管结石 16.2%，实际的原发性胆管结 石应为 36.3%。1992年我国第 2 次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石 平均为 79.9%，胆囊、胆管结石 9.2%，肝外胆管结石 6.1%，肝内胆管结石 4.7%，原发性胆管结石平均为 10.8%。这与我国 20世纪 80年代以后生活水平 提高、饮食结构改变和卫生条件改善密切相关。不过这两次调查资料主要来自 各省、市级的大医院，对于农村和基层医院的资料尚觉不足。我国幅员辽阔、 人口众多，地理环境、饮食结构和卫生条件的差异很大，其发病构成比亦有较 大差别。 总的状况为我国南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和 城市的发病率高。如广西地区 1991～1999年胆石病调查的构成比：肝外胆管结 石和肝内胆管结石仍分别占 23.6%和35.8%，农民占 36.7%和53.1%。因此目前 我国原发性胆管结石仍然是肝胆外科的重要课题。 原发性胆总管结石，可在胆总管内形成或原发于肝内胆管的结石下降至胆 总管。全国4197例肝内胆管结石病例同时存在肝外胆管结石者占 78.3%。提示 在诊治胆总管结石过程中要高度重视查明肝内胆管的状况。 【病因】 1.继发性胆总管结石 形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或 相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有 胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。 2.原发性胆总管结石 是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机 制尚未完全明了。目前研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、 胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大 小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有 “泥沙样结石”之称。这 种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、 胆绿素和少量胆固 以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素 。在矿 物质 中以钙离子 的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白 质及黏蛋白构成网状支架 。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚 集等 。 【发病机制】 本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：①梗阻是否完全：视结 石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌 的功能状态有关；②有无续发感 染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差别。 由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可 以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻 。自胆囊进入胆总管的继发 性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部 时，可能造成一时性的完全梗阻 。相反，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长 大，后期虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引 起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻症状，这与结石所处的部位有关，若 位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在