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第7章 麻醉与肾脏 肾脏是一个具有多种功能的重要器官，其主要功能包括外分泌排 泄功能和内分泌功能。肾脏的外分泌排泄功能是通过改变水的排泄、 维持血浆渗透压；维持每一种电解质的血浆浓度于正常范围之内；通 + 过排H 、保HCO 维持血浆PH 于7.4 左右；排出蛋白代谢所产生的 3 含氮废物，主要有尿素、尿酸、肌酸等，从而保持机体内环境稳定。 此外，肾还具有多种内分泌功能：产生肾素―在血压调节中起重要作 用；生成促红细胞生成素―刺激骨髓生成红细胞的重要因子；活化维 生素D 使维生素D转化为活化型；降解胰岛素、生成前列腺素等。 3 第1节 肾脏的解剖生理 肾脏的基本结构单位和功能单位是肾单位。每个肾脏有约100万～ 125万个肾单位。它包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊 组成，其主要功能是形成和滤过原尿；肾小管由近端小管、远端小管 及髓袢组成，其主要功能是重吸收和分泌功能。 一、肾脏血液循环生理特点 肾脏血流量与肾功能有密切关系。正常人安静时每分钟有1000～ 1200毫升血液流经肾脏，相当于心排血量的20%～25%。以每克组织 计算，肾脏是全身血流量最多的器官。肾小球毛细血管襻介于入球和 出球小动脉之间，每一入球小动脉可分出5～8个分支，每一分支再分 出20～40个毛细血管襻，滤过面积大约1.5m²。入球小动脉粗短，出 球小动脉细长，导致肾小球毛细血管压力高，约相当于动脉平均压的 60%，为8～10kPa，比其他器官毛细血管压高1倍左右，有利于血浆 的滤过。 研究表明：肾脏血流分布不均匀，皮质外层血流量最大，每100 克组织约为440ml/min，占总肾血流量的80%；内层皮质和外层髓质 血流量明显减少，为120ml/min，占总肾血流量的15%；内层髓质和 乳头部的血流量最少，只有14ml/min，约占总肾血流量的2%，因此 乳头部最易缺血、坏死。 肾血流量的调节 肾血流量的调节包括肾血流自身调节和神经体 液调节。肾血流的自身调节能力表现为动脉血压在一定范围内波动时， 1 肾血流量仍保持相对恒定；肾动脉压在 10.7～21.3 kPa ( 80～160 mmHg ) 范围变化时，肾血流量及肾小球滤过率变化不大。目前认为， 肾血流调节的这一特点只存在于肾皮质区，肾髓质区的血流常随着血 压的变化而波动。神经体液调节是指一些激素和血管活性物质可影响 肾小球血流动力学从而改变单个肾小球滤过率。根据这些物质对血流 动力学影响不同，又可分为血管收缩性和血管舒张性两大类。 1. 血管收缩性 应用微穿刺技术在大鼠观察静脉注射去甲肾上腺 素对肾小球血流动力学的影响，发现去甲肾上腺素主要影响出球小动 脉，使其收缩。同类作用的物质还有血管紧张素II等。 2. 血管舒张性 前列腺素族、乙酰胆碱以及缓激肽等都可增加毛细 血管血流量，降低滤过系数。 二 肾小球结构与功能 肾小球由一组结构特殊的毛细血管丛以及系膜细胞组成。肾小球 毛细血管壁的内皮细胞、基膜和上皮细胞三者构成了肾小球毛细血管 滤过膜，人类每个肾小球的平均滤过面积为0.136mm²。肾小球的主要 功能是通过滤过作用产生超滤液。 肾小球滤过过程是由跨毛细血管静水压（ΔР ）和滤过膜两侧胶 体渗透压（Δ）的平衡决定的。超滤系数（Κƒ）是由毛细血管有效 静水通透性（K）和滤过总面积（S）决定的。单个肾单位肾小球滤过 率（singlenephronglomerular filtrationrate,SNGFR）可用下列公式表示： SNGFR =Kf·Puf =Kf(ΔР - Δ ) =K ·S(PGC –PT)– GC 式中：PGC为肾小球毛细血管平均静水压；PT为鲍曼囊静水压；GC 为肾小球毛细血管平均胶体渗透压。肾小球滤过率与毛细血管血流量 （Q ）有密切关系。在一定范围内，当Q 增加时，Δ 改变相对较 Α Α 小，一般SNGFR平行性上升。