伤寒论--阳明病篇(七版).ppt

伤寒论 阳明病辨证论治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 概论 一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行 阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃 脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘” 二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明 四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传”高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。 第一节 阳明病辨证纲要 一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾 胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。 二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路 脉证 三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： 鉴别： 原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢，即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。 原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大 第二节、阳明病本证 原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证 分析： 鉴别： 太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证 原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮—胃热炽盛从内向外透—与表有热互应，壮热大汗出意在其中 脉滑—胃热炽盛于里，与里有热互应大烦渴脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热—白虎汤 方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗