急诊的临床思维.pptVIP

急诊医师的临床思维  ——降阶梯思维 “思路决定出路、思维决定对错” 郭海东：《思路决定出路》---思维决定对错。 临床上常见的是讨论技术上的差错和失职,却很少讨论思维上的错误，但现在的大量的医疗纠纷是临床误诊、误治所导致的，其实最主要的问题是思维上的问题（70～80%）。 所以每个临床医生除了学习专业知识 和技能外，还要不时地关注哲学上的 思维问题、现实中的临床思维过程。 降阶梯治疗 降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段: 急诊降阶梯思维 “降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。 “降阶梯”思维的具体要求 急诊病人五大特点 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高 临床思维过程——八大提问 1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 1.病人死亡的可能性有多大？ 虽然绝大多数急诊病人不是危重患者，但应诊之初仅凭表象主观的认为“没什么大问题”是草率和危险的。在急诊科的投诉中，部分是因为对病情评估不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此可以把病人分为3类。 1.病人死亡的可能性有多大？ （1）高度可能性 — 即危重病人，必须立即给予医疗干预。 （2）中度可能性 — 即一般急症病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 （3）低度可能性 — 即非急症病人，病情稳定，可以稍缓处理。 病历 患者张某，男性，43岁，主因胸痛、腰部疼痛4小时于2014-12-1 16:00来院。 患者4小时前玩麻将时突然胸骨后疼痛，向后背腰部放散，呈刀割样，剧痛难忍，持续不缓解，伴胸闷、大汗。 患者既往有高血压病史，血压最高达180/100mmHg。 查体：血压左侧200/130mmHg,右侧220/130mmHg，神清，精神欠佳，呼吸尚平稳。皮肤多汗，双侧桡动脉搏动一致。双肺未闻及罗音，心率50次/分，心音有力，主动脉听诊区可闻及2/6级舒张期叹气样杂音。 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施? 在明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其他专科之处。急诊的诊断思维和治疗思维几乎是同一时间产生的，有时候治疗的思维要先于诊断思维。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，躁狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定，所谓“先开枪后瞄准”，先处理后检查，或边处理边检查。有经验的医生在看到病人的第一眼就会做出相应的决定，但在思维时要反问自己： 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施 （1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ （2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ （3）如果干预是错的，怎么办? 病历 吸氧 心电监护：窦性心律，心率50次/分，血氧饱和度95%。 心电图：窦性心动过缓，T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3-V6 倒置，Ⅰ、AVL 正负双向。 建液路，5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg静点，降压。 急查血细胞分析+血型、D-二聚体、血凝四项、心肌酶谱、肌钙蛋白 3.最可能的病因是什么？ 分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先“常见病多发病”， 后“少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分3类：  3.最可能的病因是什么？ （1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。 （2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 （3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 初步诊断 胸痛待查 主动脉夹层？ 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ 这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状