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医护合作策略在预防非计划性拔管中的应用 　　摘要：目的 探讨医护协作型护理模式在降低非计划性拔管中临床效果。方法 从理论和实践两个层面分析非计划性拔管的原因，阐述综合性医护干预，并制定标准化、整体化，个性化的预防UEX发生的流程。结论 采取医护合作策略能有效降低ICU 患者UEX 的发生率，提高护理质量，保证患者安全 关键词：医护合作；非计划性拔管；医护干预；安全管理 “医护合作”被美国护士定义为医生与护士之间的一种可靠的合作过程[1]。随着“医护一体化”观念在临床工作中的逐渐转变，如何将“医护合作”的内涵深化并融入临床，广泛受到国内外研究者的讨论与关注。非计划性拔管（ unplanned ex tubat ion，UEX） 事件是临床安全管理的重要问题之一。此事件的发生可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加， 甚至危及患者生命导致死亡，引发医疗纠纷。通过1年时间对UEX 回顾性溯源分析，发现UEX已不再是单纯的“护理差错”，由于医生评估的失误，镇静镇痛的不及时，同样可能成为UEX的发生的首要原因。建立“交流- 协作- 互补”型的医护合作关系，制定个性化的管理方案，通过及时的跟踪改进，有效减低了非计划性拔管的发生率 1非计划性拔管的原因分析 1.1患者方面 ICU是集危重患者为一体的特殊场所，危重患者因疾病所致生理上处于应激状态，同时陌生的环境、有创监测、机械通气等易使患者产生焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、敌对等情绪反应，引起不同程度的行为反常和睡眠异常。当患者出现意识障碍是则严重影响患者对气管插管的耐受与配合，Moons 等研究显示[2]，昏迷指数越高， 患者自行拔管的风险就越高，GCS 在8 分以上的患者为UEX的高危人群。老年患者存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，均可导致护患沟通无效。疼痛应激可导致患者烦躁，再加上ICU 环境的压力，使患者心情紧张、恐惧，极易导致意外拔管 1.2医护方面 1.2.1忽略舒适的插管途径 临床医生在抢救患者时为了争取时间多采用经口气管插管[3]， 而不选择经鼻气管插管法。前者不仅增加了护理工作的固定难度、影响口腔护理的清洁度，而且限制了患者的语言表达途径，不易被患者接受而企图拔管。王晓弥和沈富女[3]提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管发生率明显低于后者，但因经鼻气管插管管径细，发生痰液堵塞机率增高，需加强气道内湿化，也可配合定期配合纤支镜进行深度吸痰与检查治疗 1.2.2缺乏有效的肢体约束 对于有拔管倾向的患者，适当有效的约束可以限制患者活动， 从而阻止非计划性拔管的发生。我国大陆和台湾的临床研究人员均认为采取有效的肢体约束是降低UEX 发生率的重要措施[4，5] 1.2.3 缺乏妥善的导管固定方法 胶布固定的目的是起简单固定的作用。避免导管滑脱，ICU患者常因出汗、口腔分泌物和呕吐物的污染而使胶布失去粘性，无法起到固定作用 1.2.4护理操作不当 护士在进行某些护理操作时，如：口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱出。此外，在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出 1.2.5未合理使用镇静镇痛药物 镇静和镇痛治疗降低了重症患者的疾病应激，减少了机体代谢和氧耗，同时提高了患者对各类管道的耐受能力。缺乏充分、合理的镇静是UEX发生的危险因素[6] 1.2.6缺乏UEX风险预防及评估意识 朱玲风等[7]提出：UEX事件与护士认识、经验不足有关。尤其是低年资护士的业务知识和风险识别意识不足，掌握UEX发生时的紧急处理预案不够，不能在第一时间正确的应对UEX的发生 2医护合作管理对策 2.1建立标准化评估系统，共同参与合作 医生和护士在平等自主、相互尊重和信任专业知识与能力的前提下，发挥各自对专业领域的认知和预见性，通过开放的沟通和协调，对患者做出客观及系统的评估 2.1.1动态评分系统的指导意义 预防UEX评分系统主要包括：GSC评分、APACHEⅡ评分、Ramsy镇静评分、PAR Score麻醉后恢复评分。APACHEⅡ评分量表是对危重患者病情程度及预后评估的国际性测量工具，其分值范围为0～ 71 分，分值越高，病情越重，预后越差。GCS昏迷指数评分，可以判断出重症患者对于医疗及护理活动的配合程度，如总分≥10分、GCS评分≥8分和APACHEⅡ评分≥10分，仅有一项达标均纳为高危人群。通过动态评分与及时反馈的有效结合，科学的、具体的界定了UEX 的高危人群，帮助护理人员正确的识别风险 2.2推行镇静镇痛的安全管理 制定正确的镇痛、镇静治疗方案及监护流程，是预防安全隐患重要手段。“过度镇静”和“镇静不足”都可能使患