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护士执行电子医嘱过程中存在的问题及应对措施 　　摘要：电子医嘱的使用给医务人员带来了极大的便捷性，节省了人力资源和大量的时间、精力，但同时也存在许多隐患，必须引起高度重视。医嘱是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据，是医患双方矛盾的焦点。因此，规范护士电子医嘱执行准确性行为刻不容缓 关键词：电子医嘱；医嘱执行；隐患；措施 电子医嘱是指医师在医疗活动中应用电子信息系统下达的医学指令，医嘱单是医护人员对患者在住院期间实施诊断、治疗、观察、护理等全过程的客观记录，是医疗文件的客观组成部分，是处理医疗纠纷的法律凭证[1]。医嘱执行正确与否是构成护理差错及医疗事故的危险因素。现将我科护士在执行电子医嘱过程中经常发生的问题进行归纳、总结、分析并提出应对措施 1执行电子医嘱过程中经常发生的问题 1.1漏签医嘱 护士在执行医嘱过程中漏签医嘱情况普遍存在，大多数发生在临时医嘱的执行签字方面。在临床工作中，医生下达医嘱后，首先执行护士会根据医嘱内容签收，并按照医嘱要求及时进行治疗、护理、检查及检验等。当此项工作完成后，往往因为忙于其他工作而疏忽了医嘱的执行签字。导致医嘱某些项目的执行医嘱栏漏签字。此种情况多见于早班、晚班及节假日。考虑与工作人员少、工作量大有关系 1.1.1 PDA系统的问题 PDA系统出现漏签字的情况也较多见。护士按照医生下达的医嘱进行输液、注射、口服药、检验等治疗、护理时，护士按照正常程序在操作前、后使用PDA进行扫码核对并执行，PDA系统显示”医嘱执行成功”。但是经常发现护理站固定电脑上仍然显示有未执行的医嘱。虽然非人为造成，但存在风险的程度是相同的 1.1.2医嘱检验项目执行漏签字 此种情况主要集中于标本采集后医嘱漏签，尿、粪常规医嘱漏签。护士在采集急查的检验标本后，急于送检忽略了医嘱执行。尿、粪医嘱漏签是患者在住院期间，对尿、粪常规标本的留取未引起重视，不能按照规定常规留取标本，尤其是粪常规标本留取更为困难，因此，直至出院依然无法执行该项医嘱，造成不可避免的医嘱漏签字 1.1.3医嘱检查项目执行漏签字 患者住院后，检查项目需经预约方能执行，但在实际临床工作中，检查后未能及时执行签字情况非常多见，主要原因有：①责任护士按照预约好的检查项目提前一天通知到患者及家属，次日，由外勤工作人员统一安排带领患者进行检查，在交接患者之后责任护士忙于其他工作，没能及时执行该项医嘱导致漏签。②外勤工作人员由于相对固定于我科，对本科环境及患者的病情比较熟悉，有时责任护士在忙于其他工作时未与责任护士进行患者交接，自行带患者离开病房去做检查，导致患者交接疏漏、医嘱漏签 1.2临时医嘱执行时间延迟 根据医疗病历书写规范要求，临时医嘱是指一次完成的医嘱，有效时间为24h内，有的临时医嘱需立即执行。如：苯海拉明注射液20mg肌肉注射st，按要求规定这条临时医嘱应该在15min 之内执行，但在临床工作中常常出现执行时间大于15min，甚至在1h以上。有的临时医嘱虽然不需要即可执行，但有效时间超过24h也属延迟执行，这类的医嘱严重违反了医疗病历书写规范要求，同时也是产生医疗纠纷的导火索 1.3执行错误医嘱 电子病历应用以来，给医务人员带来极大的方便，但同时也有许多负面的情况须引起重视。如临床中带教医生由于自我保护意识不强或工作繁忙，将自己的工号和密码告诉进修医生、实习医生、规培生、转科生以及刚毕业的医生，这些医生虽经过一段时间的培训，但在下达医嘱时，会出现各种不同的错误医嘱，如：剂量、单位、用法、时间等等 1.4责任心不强 在临床工作中，有部分医生和护士具有不同程度的自我意识行为。医生在下达医嘱时工作不严谨或漏下医嘱，当遇到责任心不强的护士就会听之任之，顺其自然。例1：下达导尿医嘱时按要求需要四条医嘱同时下达，长期医嘱两条，分别是：①留置导尿②尿道口护理；临时医嘱两条，分别是：①导尿术②更换引流装置。有些医生认为自费患者不需要那么严格，常常漏掉临时医嘱的第二条。例2：医生下达医嘱时未按规定进行，致使护理站系统预览时看不到频次或用法等 2 应对措施 2.1强化法律意识，提高自我保护的安全意识 随着我国法律体制的健全，患者的法律意识不断增强，而医务人员的法律意识相对淡薄[2]，特别是年轻的护士，在工作量教大、人员较少时，忙于完成本班工作任务和各项医嘱的执行，对执行后电子医嘱的及时签字以及医嘱签字时间延长等准确性意识比较薄弱，忽略了医嘱的重要性。护理管理者应针对这类人员加强法律意识的培训，落实《护士条例》，使她们认识到医嘱在医疗行为中的法律意义，自觉在医嘱的执行过程中规范自己的行为 2.2加强责任心的教育 管理人员经常组织护理人员学习，重视道德教育，树立良好的职业道德。经常应用案例进行沟通、交流、学习，逐