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HYPERLINK /Literature-view.aspx?id=%20117 \l # 心脑复苏：复苏新概念　 文章来源：其他网站 发布人：韩芳 发布时间：2009-10-20 22:39:32 心脑复苏：复苏新概念——成年人心脏骤停最需要考虑大脑供血杨进刚 王欣　　对于心脏骤停的患者，心肺复苏(CPR)恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战：2009年1月13日出版的《美国心脏病学院杂志》发表亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A. Ewy等的文章，提出了心脑复苏（CCR）的新概念，标志着心脑复苏概念走上前台，是心脏骤停救治的一次观念变革。（J Am Coll Cardiol. 2009，53：149）　　心脑复苏主要针对成年人的心跳骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。在急救过程中最需要考虑的是要满足大脑供血，而不是肺脏。急救者应该实施不间断胸外按压，目的是使患者的血液流向心脏和大脑。而心肺复苏强调的是恢复心跳和呼吸，同时注重“口对口”的人工呼吸。　　传统的心肺复苏(CPR)理念是恢复心跳和呼吸，而心脑复苏（CCR）则主要针对成年人的心脏骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中，最需要考虑满足大脑供血，而非肺脏，因此人工呼吸绝非最佳选择，取而代之的是，急救者应不间断地实施胸外按压，使患者的血液流向心脏和大脑。　　 CCR主要包括三个方面：1. 旁观者不间断胸外按压；2. 新的急救医疗模式（EMS）；3. 复苏后采用积极救治措施（见表1）。心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。 亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A. Ewy等制定的CCR抢救标准明显的改善了心脏骤停患者的预后，很多患者在出院时神经功能保持良好。　　表1 心脑复苏的三大要点　　1．由第一目击者进行不间断的胸外按压　　2．若急救人员到达现场时，患者的VF的持续时间可能已超过5分钟，则进行　　A 200次不间断的胸外按压，其他人准备除颤和输氧　　B 检查没有脉搏，则进行直流电复律　　C 再次检查脉搏或分析心律前进行200次胸外按压　　 D 尽快应用静脉肾上腺素　　E 重复B和C3次，若3个循环后仍无自主循环恢复，开始气管插管　　3．复苏后若患者仍呈昏迷状态，需要给予轻度的低温（32～34oC），除非患者有禁忌证，否则需要急诊冠状动脉造影，如有指证，实施PCI。先按压再除颤　　Weisfeldt和Becker发现，心室颤动（VF）发生后，最初5分钟是电击除颤的最好时期；超过5分钟则由于VF消耗了很大的能量而逐渐衰竭，电击除颤的效果欠佳，无法恢复有效收缩。西雅图Cobb和挪威的Wik等人则发现，在电击前先进行90秒到3分钟的胸外按压可显著提高存活率。因此，若目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是，急救人员往往不能很快到达，这时心脏往往已消耗完能量，此时并不需要立即除颤，而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外，提倡早期应用肾上腺素，要避免过度通气，不需马上气管插管。不间断胸外按压益处多　　发表于2003年的研究发现，每两次进行15次胸外按压时被干扰16秒的话，CPR之后24小时生存率仅13%，而若施予连续的胸外按压则平均生存率可达70%。当急救人员依照2000年CPR指南进行CPR操作时，用于胸外按压的时间也仅约一半，时间主要浪费在依照规范操作的其他事情上。　　研究显示，进行CPR之后、决定生存与否的最重要因素是心脏的灌流压，心脏的灌流压是由连续的胸外按压产生；而人工呼吸却可能有害，原因是干扰了胸外按压，减少了静脉血回流心脏，且增加了胸内压。美国威斯康辛州的急救人员在电击除颤前后均进行胸外按压而不插管或者换气，与使用传统CPR相比，其生存率提高了300%。　　Gordon A. Ewy回忆，西雅图的电话录音提醒了自己，当时急救人员正通过电话指导一位妇女进行CPR，那位妇女在听从指示操作CPR一段时间后，拿起电话询问：“为什么每次我压他的胸部他就张开眼睛，每次我停止胸外按压去吹气他就又继续昏睡？”真是一语惊醒梦中人，这位妇女在10分钟内就领悟到他们很长时间研究的成果：一旦停止胸外按压去做其他任何事情，包括人工呼吸，都会减少脑部血流。　　在除颤效果不好的时期进行除颤也干扰了胸外按压的效果。在美国土桑市，急救人员抵达现场约需时7.5分钟，已经过了除颤的最佳时间；因此，遵照规范建议立即予以电击、并且连续3次电击不利，且在电击过程中会一再干扰胸外按压。　　Gordon A. Ewy等开始并没有想到不间断胸外按压有这么多好处，他们只是认为，当有人目击心脏骤停时，会因为对口对口人工呼吸有顾