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神经内科经验教训) 神经内科经验教训 1.上上周六坐门诊，一个68岁的男性，2天前有发作性言语不利、右侧肢体无力20余分钟，来门诊时候患者无明显不适。 想当然认为是TIA，要求住院，他及家人拒绝，签字后给以拜阿司匹林、舒降之以及活血化於等中成药输液等治疗，因为当天MR做不到，幸亏留了电话，让他做了MR跟我联系，第三天MR显示左侧基底节区脑出血，赶紧收住入院，幸亏患者没有什么不适，以后还是不管怎样，先做个CT再说。 还有一个案例更玄乎 一个56岁的女性，因为母亲去世，哭了两天两夜没睡觉，突然感觉头疼，就去当地诊所就诊，当地诊所可能认为其疲劳过度而头疼，给以活血化於等输液治疗后不好转来我院门诊查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，出血量较大，回头把图像发上来以警示大家啊，不要想当然啊，现在的医疗条件，唉！ 2.男性，80岁，因“头晕、步态不稳2周”来我院门诊就诊，门诊想当然诊断为“眩晕症”，给以银杏达莫针及凯时针静滴2天后未见好转而收住入院，入院后问大病史时家属诉2月前曾不慎跌入路旁的沟内，当时无明显的头疼、头晕不适故未诊治。马上急诊行头颅CT提示硬膜下血肿，教训啊，仔细问病史，摒弃主观臆断！ 3.有次消化科急会诊，说病人头痛，去了病人不在病房，主管大夫在过道里找到病人，病人正在跟其他人聊天，这也急会诊！来都来了就看看吧。病人32岁，一问，病人长期喝酒，其他没有什么特殊病史，住院两天没喝，感觉就有点头痛，能忍受。查体未见阳性体征，心想可能是欠酒了吧。交代主管医生对症一下行了。当天半夜，消化科又打电话，说病人又头痛，急诊CT提示丘脑出血，出血量不大。 丢人哪，神经内科脑出血误诊了。此后，所有头痛先看看CT片再说。 4. 大家还是要了解基本的检查顺序，尤其是门诊大夫，不要犯常识性错误。脑血管病人应该先急查CT，没见到出血再去做MRI。经常在MRI室看到急诊查头颅的（一问多数还都是本院认识的，不然急查MRI还不一定插上队），理由是病人急的很，做CT怕浪费时间，于是想一次到位头颅MRI。殊不知常规头颅MRI既看不到急性期脑出血也看不到超急性期的脑梗塞。如果片子正常怎么处理，再去做CT吗，病人家属不骂死你才怪。 曾有一病人脑梗塞发病42天转来我院，复查头颅MRI一看，脑出血呀！！回头看当地病历，就做一个头颅MRI片，诊断脑梗，抗凝、抗血小板全上。命大呀。 5.08年冬天，接近过年的时候，我在乡下支医，接诊一四十多岁女性，头昏来院，问其原因：自己女儿在外面打工，结识一个男朋友，并领到家里和老人见面，但是之前家里已经给予订婚了。这女孩妈妈，也就是患者，觉得面子上过不去，和女儿争吵后倒地，立即诉称头昏，随来乡镇医院，查体没有发现阳性体征，但是建议头CT检查，家属很配合，结果是蛛网膜下腔出血，量很大，转院当天晚上去世了。 现在想想后怕，如果家属不同意做头CT会是什么结果！ 5.前几天急诊患者 老年女性 78岁 晨起小便后突然站立不稳，言语不清晰，左侧肢体活动不灵。查体：血压170/80mmHg，问答切题，记忆力差，计算力差，言语不清，右侧肢体可见自主活动。左侧肢体肌力2级，肌张力高。余查体不合作。头颅CT未见明显异常。考虑大面积脑梗塞，给予常规处理。并向家属交代病情。半小时后化验回报，血糖2.1mmol/l， 再次复查2.2mmol/l，立即给予葡萄糖静推，患者病情立即恢复，肢体功能 言语均恢复，复查血糖6.6mmol/l。患者无糖尿病史，平素进食可，无饥饿感。请内分泌科会诊，并转科。 昨天得知患者为胰岛B细胞瘤。 6.某患者以头痛来诊，查体发现2个瞳孔严重不等大，行ct提示未见异常，于是赶紧和家属交代这个现象比较可怕，考虑脑梗塞，而且是脑干附近，随时会over，甚至谈到了溶栓问题，由于患者头痛超过6小时，告知已经失去溶栓机会，不过还好想到了青光眼，但是家属说没有这病史，结果搞笑的是，第二天患者确诊青光眼，不过大家皆大欢喜。家属很欢喜，我也很欢喜，家属还说我细心，想到了青光眼。 7. 对于头晕就诊的病人，急诊还是很多的，有那么点想法说说，看了以上这么多的病例，都没有说到头晕病人的血压，一般主诉头晕的病人，来了除了神经系统体查，血压很重要的，如果血压高，伴头晕，不管怎么样都建议患者行头颅CT，因为有好几例做到都是有脑出血的，另外如果血压正常，查体无异常的，可以先用些止晕的药，如果效果可以，一般应该没大问题，可是如果效果不好，最好还是做CT，当然需要沟通好。还有曾遇到个眩晕明显的病人，头颅CT没事，再看看患者，贫血貌，查了血常规方知重度贫血，而且患者说有排黑便，所以思维真的要广阔些。这是一些自己的所谓经验，大家一起交流 8. 急诊轮椅推来一个病人以发热，躁动收来的。来的时候意识很清楚，但就是特别爱说话，躁动，发热在39度左右，已经在外院输了一周抗生素了，有些好