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济源市第二人民医院的同仁下午好！本次讲座题目《抗菌药物从合理应用到优化治疗》 潘灝白 2009年9月3日 抗菌药物合理用药中存在的主要问题 ●预防性用药；我国门诊感冒患者约有75％使用抗菌药物，外科手术高达95％。 ●细菌培养和药敏试验率低；WHO要求：50％使用抗生素的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30％。 ●选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，忽视药物在感染部位的浓度高低； ●联合用药无的放夭； 抗菌药物合理用药中存在的主要问题 ●错误的用药方式（超范围、超剂量、错误给药途径等）； ○不清楚病原菌耐药性的变化； ○不了解药理参数的意义和合理应用； ○不清楚抗菌药物不良反应的临床表现与危害； ○对由于药物代谢引起的药物相互作用不甚了了  ----为此，每一个医生都需要接受正规的临床用药教育，解决细菌抗药性危机，慎用抗生素，从你我做起。 抗菌药物的临床类别与预测疗效的 PK／PD参数表： 总之，优化抗菌治疗是抗菌药物合理使用原则的延伸和发展，它给我们带来新的希望与期待，同时更需要我们深入地在临床中研究和实践。 附1抗菌药物与其他药物相互作用的危险性 致死的药物相互作用：庆大霉素和两性霉素，红霉素和特非那定，红霉素和阿司咪唑等； 危及生命的药物相互作用：伊曲康唑和特非那定，伊曲康唑和地高辛，红霉素和卡马西平，红霉素和地高辛，环丙沙星和茶碱，诺氟沙星和茶碱，罗红霉素和地高辛，克拉霉素和麦角胺，氨甲喋呤和复方磺胺甲恶唑，氯霉素和苯妥英钠，链霉素和泮库溴铵等环孢素和地尔硫卓。 唑类抗真菌药：唑类抗真菌药可使特非那定，阿司咪唑以及西沙比利等药物的药物浓度↑，显著延长 QTC间期而发生尖端扭转型室性心动过速（TdP），甚至死亡。同理，还使抗焦虑药物咪达唑仑、三唑仑等发生过度镇静；使环孢素和他克莫司发生氮质血症；使HMG、COA还原酶抑制剂（他汀类）发生横纹肌溶解；使华法林发生出血；使某些钙通道阻滞剂发生心率加快、血管扩张以及血压过度降低；使磺脲素类降糖药发生低血糖等。 附2：临床实践学习方法 PBL(Problem-Based Leaning)——一种新的教学模式：以问题（案例）为引导的讨论，以问题为基础的学习方法。 坚持理论联系实际。 坚持基础服务临床。 坚持发扬团队精神。 临床目前有：临床病理讨论会、疑难/危重病例讨论会、死亡病例讨论会、内外科放射科病理科联合病例讨论会等等。这一学术活动，能促进学术交流，临床医师和有关科室医师、病理、检验、影像、药师和护师从不同角度提出各自的诊断依据或治疗方案。通过讨论解决患者诊治难题，提高医疗质量，并提出一些值得深入研究的问题或线索。 临床药师要有药理讨论（结合临床病例）是提高药师参与临床药物治疗能力的最有效的方法之一。 方法：检索文献，咨询有关专家，对治疗用药的合理性，有效性和相互作用等都进行认真准备。 讨论；提出自己的看法与问题，经过汇总、总结。将该病例的每一步治疗及其依据与治疗效果揭示给大家，并对大家提出的一些疑难问题作进一步的解释。 “一个病人就是一本书”，“病人是最好的老师”。 书本上未经过实际应用永远只是知识，只有不断实践才能成为药师手中实施药物治疗的利剑。 通过病例讨论，大家各抒己见，互相补充，相互学习，取长补短，汲取营养，完善自己药物治疗的理论。 病例的药物讨论就是引导药师自我学习，不断完善。 通过不同的病例使药师对药物的应用不断熟悉，提高药物治疗水平。 药师要有终身学习的意识，让他们有自主学习的意识，通过多方位的学习，终身受益。 在实践中不只关注结果，还要关注过程的评价 。 附3：抗感染治疗案例 案例1：发热3周、咳嗽2天。 患者：男性29岁，2007年3月2日入院。 患者2007年2月7日无诱因发热，Tmax40℃ 初诊“上呼吸道感染” 青霉素240万u iv gtt bid（4天），治疗无效，体温被动于37.5℃～40℃白细胞17×109/L，X线胸片：正常 头孢曲松 1g iv gtt 6天无效。 8天后超声心动图发现三尖瓣中度关闭不全，胸CT显示双肺散在团片影、斑片影，其中