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消防技术服务机构资质申请表 申请单位（印章）：　　　　　　　　　 填表日期： 年 月 日 单位名称 法定代表人 地　　址 场 所 建筑面积 注册资本 （万元） 联 系 人 联系电话 申请消防 技术服务 机构类型 和资质等级 □消防设施维护保养检测 □一级 □二级 □三级 □临时一级 □消防安全评估 □一级 □二级 □临时一级 从业人员 基本情况 注册消防工程师人数 人 一级注册消防工程师人数 人 取得消防行业特有工种职业资格人数 人 其中：中级 人 高级 人 灭火器维修 技能人员 人 申请消防技术服务机构资质，应同时提交下列材料： □1.营业执照等法人合法身份证明文件； □2.法人章程，法定代表人身份证； □3.从业人员名录及其身份证、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、劳动合同； □4.验资证明，场所权属证明，主要仪器、设备、设施清单； □5.有关质量管理文件； □6.申请一级资质的，还应提交二级资质证书和申请之日前三年内承担的消防技术服务项目目录； □7.申请临时一级资质的，还应提交已从事消防技术服务活动三年以上的有效证明文件； □8.法律、行政法规规定的其他材料。 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由申请单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《社会消防技术服务管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.申请单位应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“身份证”、“资格证书”、“社会保险证明”、“劳动合同”、“场所权属证明”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。  消防技术服务机构专业技术人员条件审查申请表 序号：____01_____姓名性别年龄免冠2寸照片身份证号联系电话 最高学历所学专业 毕业时间是否属相关专业 工作年限从事消防技术工作年限在本单位从事消防技术工作年限专业职称专业职称取得时间是否从事特殊消防设计方案安全评估申请单位是否为单位技术负责人单位地址单位申请资质类别、级别个人专业工作经历申请认定级别□一级 □二级承诺书单位意见本人提供的上述信息、学历证书等相关材料均真实有效，符合认定申请条件，如有不实，由此产生的一切后果由本人负责。承诺人签名： ______年___月___日该同志为本单位在职在岗员工，工作期间无违反执业道德行为。经审查，上述信息属实，申请材料真实有效，本单位承担相应责任。单位盖章： ______年___月___日 说 明1.该申请表仅作为消防技术服务机构临时资质申请中专业技术人员条件审查使用。已取得注册消防工程师资格人员无需填报。2.专业技术人员条件审查标准按照一级、二级注册消防工程师资格考试报名条件，主要从技术人员的学历、学位和从事消防安全技术工作经历等条件进行审查。消防技术机构技术负责人须具有消防工程相关专业高级职称；从事特殊消防设计方案安全评估的人员应当有相应从业经历。3.申请条件审查的专业技术人员须同时核对本人身份证、学历证书等材料原件，经现场审核后退回。学历、学位应是国家教育行政主管部门认可的国民教育学历、学位。4.确认盖章单位须是具有独立法人及民事承担能力机构的印章，机构内部部门印章不予认可。5.在两个及以上单位工作过、从事过消防安全技术工作的，并且在现工作单位未满相应年限要求的，应由不同单位各自出具工作经历证明，累计工作年限及从事消防安全技术工作年限分别达到相应要求，且与本表中个人专业工作经历一致。 工作经历证明 兹有同志，身份证号码 于年月至年月（共年）在我单位工作。其中，从事消防安全技术工作年。 工作期间，该同志遵守国家和地方法律、法规，无任何违反职业道德行为，我单位对证明的真实性负责。 特此证明。 （单位盖章） 年月日  从业人员名 申请单位（印章）：　　　　　　　　　 填表日期：