危重症患儿的识别.pptVIP

危重症—神经系统症状 颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐 颅内高压Cushing三联征：脑疝前奏 昏迷加深+呼吸减慢+心率减慢/血压升高 动态变化并加深 危重症—其他系统症状 消化系统：应激性溃疡、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血 内分泌系统：应激性高血糖 血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺 肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病 泌尿系统：尿闭 内环境：严重酸中毒（败血症样） 危重症—心跳呼吸停止 神志消失，面色苍白 自主呼吸消失 动脉搏动消失 心跳，心音消失 (或60次/分) 两瞳孔散大、对光反应消失 心电图 危重症—急诊易忽视急重症 急性阑尾炎 急性胰腺炎 肠套/肠扭转 嵌疝 暴发性心肌炎 中毒 严重脓毒症 颅内高压/EP 气道梗阻/哮喘持续/重症肺炎/ARDS/异物 严重心律失常/心力衰竭 ACS/NEC/消化道大出血/肝功能衰竭/急性重症胰腺炎 DIC 急性肾功能衰竭 酮症酸中毒（婴幼儿） 皮肤重症 危重症—总结 心肺功能异常，脑功能失调 2010版儿童心肺复苏流程 2000年： A-B-C 2005年： A-B-C 2010年： C-A-B 危重症患儿快速评估流程 General Assessment 听、看，最初几秒内 Appearance 外观（神经系统） 精神、反应 Breathing（呼吸系统） 呼吸费力？窘迫？做功增加？吸气相异常？呼气相？ Circulation（循环系统） 颜色、苍白？发绀？花纹？ 呼气 吸气 呼气 吸气 不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化 吸气性呼吸困难 Inspiratory dyspnea 胸外 胸内 呼气性呼吸困难 Expiratory dyspnea 不同原因对呼吸运动影响 ■中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主 ■终末气道阻塞 呼气困难为主 ■肺顺应性↓ 浅快呼吸为主 ■中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸） ■阻塞性通气障碍 呼吸以深慢为主 危重症—呼吸系统 紫绀： 中央型、周围性、差异性 低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀） 咯血：大咯血提示血管破裂、NPE、心源性 犬吠样咳嗽、金属音 特殊呼吸：Biot呼吸、陈氏呼吸 末梢紫绀 危重症—异常呼吸 点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号 Biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止 叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号 潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。 连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭 下颌呼吸：预报濒临死亡 鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报 心血管系统重症 泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺氧后心功能衰竭 电生理衰竭：严重心律失常 血管功能衰竭：休克： 心源性休克 低血容量休克 梗阻性休克：二腔、二管 血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性） 局部灌注 pHi PslCO2 OPS 前负荷 CVP PAWP GEDV ITBV 后负荷 SVR PVR 心排量 CO CI SV 心肌收缩力 SV/SVI EF/SF dp/dt 全身灌注 DO2 VO2 PH LAC SvO2 /ScvO2 休克-三个成份 心脏 心率 脉搏/CRT 血压 末梢器官灌注(三个窗口) 脑 皮肤 肾脏 灌注不良生物学指标 高乳酸血症 静脉血氧饱和度 危重症—心血管系统症状 灌注不足是血流动力学失调的关键 早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿 皮肤、肌肉、肾脏、消化---脑、心脏、肾上腺 血压下降是心血管功能失代偿表现 心率及心律 年龄 清醒时 睡觉时 异常范围 极限心率 新生儿-3月 85-205 80-160 180/80 230 3月-2岁 100-190 75-160 210 2岁-10岁 60-140 60-90 160/60 180 ＞10岁 60-100 50-90 140 180 正常心率范围 危重症—心血管系统症状 心血管系统直接体征 脉搏: 中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏 血压： 年龄 收缩压(第5百分位) 0～1月 60 1月～1岁 70 1岁～10岁 70+(2×年龄) 中央和远端脉搏的触摸 毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下＜2sec，尤6sec 终末器官: 脑 脑: 意识水平A — Awake（神智清醒）