协和医院妇产科异位妊娠讲义.pptVIP

治疗方案 ①单次给药：剂量为50mg／m2，肌内注射一次，可不加用四氢叶酸，成功率达 87％以上； ②分次给药：MTX 0．4mg／kg肌内注射，每日一次，共5次。给药期间应测定 B -HCG及B型超声严密监护。 用药后随访 ①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查B-HCG及B型超声； ②B-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效； ③若用药后第7日B-HCG下降 15％～≤25％、B型超声检查无变化，可考虑再次用药(方案同前)。 此类患者约占20％ ④B- HCG下降15％，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤用药后35日，B- HCG也可为低值(15mlU／mi)，也有至用药后109日者血B-HCG才降至正常。故用药2周后 应每周复查B-HCG，直至B-HCG值达正常范围。 局部用药 可采用在B型超声引导下穿刺，将MTX直接注人输卵管的妊娠囊内。也可以在 腹 腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，将药液注人其中。此外，中医采用活血化淤。 消症杀胚药物，有一定疗效。 (2)手术治疗 可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前。 二、其它类型的异位妊娠 ．宫颈妊娠(Cervical pregnancy) 指受精卵在宫颈管内着床和发育。虽罕见，一旦发病， 则病情危重、处理也较困难。 临床表现为：停经、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物， 可突然 阴道大量流血而危及患者生命，不伴腹痛是其特点。 检查：宫颈紫蓝色、软、膨大，流血多时宫颈外口扩张，可见胚胎组织，但宫体大小及硬度正常。除B-HCG外，B型超声检查见宫颈管内 妊娠囊可以确诊。 确诊后可根据阴道流血量的多少采用不同的方法 1)流血量多或大出血的处理：在备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血。 直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。近年来随着微创技术的发展，有条件者可选用： ①在官腔镜下吸取胚胎组织，创面以电凝止血； ②子宫动脉栓塞(同时应用栓塞剂和 MTX)。如发生失血性休克，应先抢救休克，再采用上述方法，必要时切除子宫以挽救患者生命。 (2)流血量少或无流血： 首选MTX全身用药，用药方案见“输卵管妊娠”；或经宫颈注射 于胚囊内。应用MTX治疗后，宜待血B-HCG值明显下降后再行刮宫术，否则刮宫时仍有大出血的可能。 2．卵巢妊娠(ovarian pregnancy) 指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异 位妊娠的o．36％-2.74％。临床表现与输卵管妊娠极相似， 但往往被诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有价值，但确诊仍需病理检查。 诊断标准： ①双侧输卵管必须完调 整，并与卵巢分开； ②囊胚应位于卵巢组织内； ③卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连. ④囊胚壁上有卵巢组织。治疗可行卵巢楔形切除。 3．腹腔妊娠 指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠，分为原发性和继发性。 确诊腹腔妊娠后 应立即剖腹取出胎儿。胎盘的处理应视情况而定：如胎盘附着于子宫、输卵管及阔韧带，可将胎盘及其附着器官一并切除；如胎儿死亡，胎盘循环停止已久，可试行胎盘剥除；如胎盘附着于重要器官而不宜切除或无法剥除者,可留置胎盘于腹腔内,术后可逐渐吸收. 4．宫内、宫外同时妊娠(heterotopic presnancy) 指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见(10 000—30 000次妊娠中1例) 但辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高(约1％)。诊断较困难，往往在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的临床症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B型超声可协助诊断，但确诊需行病理检查。 [附] 子宫残角妊娠 残角子宫是子宫畸形的一种类型 多与发育较好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠。可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状，如胎儿继续生长，往往在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血致休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡，如未确诊