9肺A高压和肺动脉栓塞.pptxVIP

肺动脉高压和肺血栓栓塞症; ;定 义;诊断标准; 肺动脉高压分类;特发性肺动脉高压（IPAH）概述;第二节 肺血栓栓塞症Pulmonary Thromboembolism,PTE;肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 ;肺梗死（PI）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 ; 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。;;;1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布，V/Q失调 3. 呼吸面积减少 4. 累及胸膜?胸腔积液;临床表现;临床表现;临床表现;辅助检查;（三）胸部X线平片 1. 区域性肺血管纹理变细、稀疏和消失,肺野透亮度↑(多有异常表现，但缺乏特异性)。 2. 局部浸润性阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。肺不张或膨胀不全。 3. 右下肺A干增宽或伴截断征。肺A段膨隆及右心室扩大征。 4.患侧横膈抬高。少－中量积液。;螺旋CT 能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一。;（四）超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。 （五）血浆D-二聚体D－二聚体对急性PTE，敏感性高，但特异性较低，其含量500?g/L可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。;（六）肺核素扫描肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。;（七）肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的经典及参比方法。应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTE，则不必行此检查。 （八）深静脉血栓的辅助检查超声技术 MRI肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影;诊 断;诊 断;鉴别诊断;治 疗; 二、溶栓治疗 1. 目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。2. 适应证 大面积PTE病例(即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例)、次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。 对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。;3. 禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。 4. 并发症 出血，发生率约为5％～7％，致死性出血为1％。;5. 方法 尿激酶：负荷量4,400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2,200 IU·kg－1·h－1持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓方案，20,000 IU/kg持续静脉滴注2小时。 链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时。;三、抗凝治疗 目的：有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 2. ???法(1) 肝素:予2,000～5,000IU或按80IU/kg静脉注射，继 之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初24h内第4～6h测定APTT,尽快使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。 ;Alteparin钠：200anti-Xa IU/kg，皮下注射，1次/d。Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射，12小时1次。Nadroparin钙：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，12小 时1次，连用10天。Tinzaparin钠：175anti-Xa IU/kg，皮下注射,1次/d。; 应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。;1.肺动脉血栓摘除术 2.静脉导管碎解和抽吸血栓 ;长治医学院附属和平医院 内科教研室