临床药师对慢性心力衰竭患者药学监护模式探析.docVIP

临床药师对慢性心力衰竭患者的药学监护模式探讨 　　[摘要] 目的 探讨心血管临床药师如何在临床对患者开展药学监护。 方法 对1例慢性心力衰竭患者的药物治疗过程进行全程监护，总结经验建立监护模式。 结果 临床药师通过对患者状况评估，建立个体化用药监护计划及处理措施，并跟踪治疗，解决了药物治疗过程中存在的问题，同时也避免了药物治疗中潜在的风险。 结论 建立完善的药学监护模式，提高了患者治疗依从性和临床治疗效果，减少了药物不良反应。 [关键词] 慢性心力衰竭；临床药师；药学监护；模式 [中图分类号] R541.61 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（c）-0115-03 慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又称为泵衰竭，是指心肌的收缩功能明显减退，而使心排血量降低，伴有左心室舒张末压力增高，引起肺瘀血和周围循环灌注不足的临床表现，以及二者不同程度的合并存在[1]。CHF患者在药物治疗中往往多品种联合使用，使用不当极易产生药物相互作用及不良反应，这些常常被临床医师忽略。临床药师能充分发挥自己的特长，通过从本例慢性心力衰竭患者药学监护的过程中积累经验，逐步探讨出对慢性心力衰竭药学监护的特点，为初步建立药学监护模式提供宝贵资料。 1 病历资料 患者，男，46岁，10年前始出现头晕症状，测血压升高，最高达170/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者未服用降压药物治疗，3年前起每于活动后出现胸闷、憋喘、心悸症状，休息约半小时后，症状可减轻。病初尚可进行较重的体力劳动，后活动耐量渐下降，近半年出现日常体力劳动受限。患者曾于当地医院就诊，诊断为心功能不全，予药物治疗（具体不详），病情反复发作，3个月前患者感冒后出现上述憋喘及胸闷症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于当地医院治疗，效果差，为求进一步诊治住院。患者有阑尾炎手术史30年。既往有糖尿病、高血压病史，糖尿病史10年，餐后2 h血糖最多23.0 mmol/L，现使用胰岛素治疗。有吸烟嗜好，20支/d，有饮酒嗜好。体格检查：BP 150/90 mm Hg，HR 95次/min，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿??音，心前区无隆起，心界稍扩大，律齐，心音有低钝，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿，四肢肌张力正常。辅助检查：脑钠肽前端（N端）6 142 pg/mL，白蛋白27.1 g/L，血肌酐6.74 mmol/L，血尿酸429 mmol/L，总胆固醇6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15 mmol/L，D-二聚体（仪器法）0.69 μg/mL，葡萄糖（空腹）11.20 mmol/L，葡萄糖化血红蛋白11.50%，国际标准化比值1.08。心脏彩超（2012年3月26日）示EF 22%，左室室壁运动普遍减弱，全心扩大，心尖部血栓形成，肺动脉高压。心电图（2012年3月26日）示SV11.5 mmv，T波改变，心室率104次/min。胸部X线示右肺下野中带小结节状略高密度影，心影略增大，前胸壁条状高密度影。病程中患者时有全身乏力，无头痛，有咳嗽及咳痰，咳白黏痰，不易咳出，起病以来精神稍差，食欲差，大小便无异常。入院诊断：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、肺部感染。主要药物治疗方案见表1。 2 药物治疗经过 患者入院后完善相关检查，血常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体、电解质、甲状腺功能，胸部CT示两肺底部少许炎症改变，心影增大，患者时有头晕症状，查头颅CT示符合多发性脑梗死表现，颈总及颈内外动脉、椎动脉CT血管造影术（CTA）未示明显异常，颅内轻度动脉硬化表现，治疗上给予抗凝、改善心肌代谢、心肌重塑、强心、减轻心脏负荷、抗感染、活血化瘀、营养心肌及改善循环等治疗，并根据查血结果，调整华法林剂量，出院时患者未诉胸闷症状，头晕不适症状好转，饮食改善，大小便无明显异常，查体：神清，无颈静脉怒张，两肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及明显干湿??音，心率75次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢无水肿好转出院。 3 药学监护 3.1 评估治疗方案的合理性 根据《2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》，CHF的治疗常规包括联合使用三大类药物，即利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI（或ARB）类药物。为了进一步改善症状和控制心率等，地高辛应该是第4个联用药物。醛固酮受体拮抗剂一般应用于重度心力衰竭患者[2]。该患者目前为临床心力衰竭的阶段。患者已有基础的结构性心脏病，目前存在心衰的体征和症状，既往曾治疗过。治疗上应积极针对