小儿惊厥的鉴别诊断及处理.ppt

小儿惊厥的鉴别诊断及处理 广西科技大学第一附属医院儿科 石家雄 概念 惊厥是一种临床症状，是脑细胞突然同时异常放电所导致的不自主的全身或局灶性肌肉抽搐。 临床中应注意区分下列几个概念： 1）抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，也可引起关节运动和强直；(2）发作：是指机体出现一次性突然而短暂、有始有终的异常行为，为大脑神经细胞过度放电所致，可表现为惊厥性或非惊厥性，脑电图可出现异常波形。（3）癫痫：是指多次发作，慢性、反复性脑功能失常引起，典型表现为意识突然丧失，四肢强直阵挛性抽动，可伴有双眼上翻、口周青紫、口吐白沫、大小便失禁等，发作后易入睡，发作过程无记忆。（4）癫痫综合征：是指某些症状和体征总是以症候群形式表现出来的癫痫病。分良性与非良性之分，如婴儿痉挛症等。 一．发病机制： 尚未完全明了，目前认为可能是运动神经元异常放电所致。这种异常放电可能是各种不良因素激发的结果。可能的因素有： （1）解剖和生理因素，新生儿或幼儿大脑皮层发育未完善，抑制功能差，神经髓鞘尚未完全形成，绝缘功能差，兴奋性冲动易泛化而致惊厥。 （2）遗传性因素：某些特殊疾病如先天性脑发育不全和遗传代谢病出现的惊厥性放电与相关基因突变有关。 （3）生化因素：兴奋性神经递质（乙酰胆碱，谷氨酸等）与抑制性递质（酪氨酸，多巴胺等）失衡。 （4）机体内环境因素：低钙血症，低钠血症，缺氧，低血糖等可致惊厥发生。 二．病因及分类： 按病因分为：感染性和非感染性惊厥； 按病变部位分为颅内疾病和颅外疾病所致惊厥。 （一）感染性惊厥 （1）颅内疾病：多种病原所致的脑炎，脑膜炎，脑膜脑炎以及脑脓肿，脑囊虫病等 。 (2)颅外疾病：各种感染引起的高热，急性中毒性脑病及脑微循环障碍等引起脑细胞缺氧缺血，组织水肿而惊厥。 （二）非感染性惊厥 （1）颅内疾病：颅脑损伤，脑缺氧缺血（围产期窒息，缺氧缺血性脑病）颅内出血，颅内占位先天性脑积水及癫痫等。 （2）颅外疾病：内分泌代谢病：低糖血症，有机酸血症（甲基丙二酸血症，异戊酸血症），糖代谢异常，氨基酸代谢异常，脂肪代谢异常，铜代谢障碍（肝豆状核变性）等；中毒：包括内源性及外源性中毒；水电解质紊乱（严重脱水，低钙低镁血症，低钠血症，高钠血症等；其他：撤药综合症，瑞氏综合征等。 三.诊断与鉴别诊断 临床上对惊厥实施紧急处理后，应立即寻找病因，病因确定是惊厥诊断的重点。因此充分收集病史，完善各项检查（包括全面体格检查，神经系统重点检查，相关试验室检查和特殊检查）然后综合分析，以期发现病因。 （一）确定病因 可通过以下几方面综合分析来确定：病史、体格检查、辅助检查。 1.病史： 患儿年龄、惊厥发作史、出生史、既往史、生长发育史、家族史以及流行病学资料，对惊厥病因的确定具有重要意义。 不同年龄段患儿，引起惊厥的病因不同； 惊厥伴发热者，应首先注意是否存在中枢神经系统或全身感染； 无热者以内分泌代谢病，中毒，癫痫，电解质紊乱或外伤多见； 严重且顽固性惊厥发作常提示中枢神经系统病变； 传染性疾病具有明显季节流行性； 2.体格检查 全面而详细体格检查和重点神经系统检查对惊厥的病因诊断与鉴别诊断具有重要意义，应在惊厥控制后立即进行。 某些特征性表现可提示惊厥发作原因：遗传代谢病患儿常有发育落后，特殊面容皮肤，毛发色素改变，智力低下等； 流行性脑脊髓膜炎可见皮肤瘀点、瘀斑，前囟饱满提示颅内压增高；头颅透光试验对脑积水，硬膜下血肿和积液有诊断价值； 3.辅助检查 实验室检查和影像学检查在惊厥的诊断与鉴别诊断中意义重大，可根据病史，体检及其他线索有选择性进行。 实验室检查： 三大常规，电解质测定，血气分析，肝肾功能，血胆红素测定，血脂测定，血糖，脑脊液分析（常规，生化，染色，培养等）血细菌培养，血尿代谢产物分析，心电图，脑电图等； 临床意义 外周血白细胞增高伴核左移，C反应蛋白或降钙素原增高提示严重细菌感染，某些病毒感染如乙型脑炎，重症手足口病感染白细胞也可增高，但C反应蛋白和降钙素原不升高 尿中出现蛋白，红细胞和管型时（患儿同时存在高血压），应考虑肾炎致高血压脑病； 夏秋季突然出现高热惊厥，并伴有全身中毒症状的患儿，肛诊或盐水灌肠取粪便检查是及早发现中毒痢的重要手段； 血糖，电解质，血胆红素测定，肝肾功能检查能发现内分泌代谢紊乱性疾病。 脑脊液检查是诊断和鉴别诊断中枢神经系统疾病的重要方法。 影像学检查： 头颅CT，B超，MRI等； 影像学检查的选择 疑有颅内出血，占位性病变和颅脑畸形者，可行头颅CT，B超，MRI等检查； 怀疑心源性惊厥者可行心电图（有条件时行动态心电图）检查； 疑为婴儿痉挛症或其他类型癫痫时，应行脑电图检查，动态脑电图阳性