产后与出血预防与处理指南.docVIP

产后出血预防与处理指南(草案) 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500 ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理?。因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考r加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医 师对产后出血的预防和处理。 一、产后出血的原因与高危因素 产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。见表l。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生¨j。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并 贫血、脱水或身材矮小的产妇等。 二、产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算 ．临床指南． 出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法为非孕期体重(kg)×7％×(1+40％)，或非孕期体重(kg)×10％。 常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态¨1，见表2；(3)休克指数法，休克指数=心彰收缩压(mm Hg)，见表3；(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降lO g／L，失血400～500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情轻蕈的重要指标，重症的情况包括：失血速度150 ml／min；3 h内出血量超过血容量的50％；24 h内出血量超过全身血容量。 三、产后出血的预防 1．加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩的转诊到有输血和抢救条件的医院。 2．积极处理第i产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施H“：(1)头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(I a级证据)，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5u稀释后静脉滴注，也可lO u加入500 ml液体中，以100—150 ml／h静脉滴注；(2)胎儿娩出(45-90 s)及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；(3)胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。 表1 产后出血的原因和高危因素 原因病因高危因素 宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性仝身作疾病或精神紧张等 药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程冈素急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症子痫前期等 羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等 子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后等 子宫发育异常双子宫、双角f宫、残角f宫等 产道损伤官颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 剖官产子宫切u延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低 子宫破裂前次f宫手术史 子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素胎盘异常多次人下流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留产次多，既往有胎盘枯连史 凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 四、产后出血的处理流程 产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别 启动一级、二级和三级急救方案，见图1。产后2 h出血量 400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立 两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医 护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理； 如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗 是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助 麻醉科、重症监护室(ICU)、血液科医师等协助抢救。在抢 救产后大出血时，团体协作十分重要。 五、产后出血的处理原则 (一)一般处理 应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建它双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和