病历管理及质量判定标准课件.ppt

病 历 管 理 及 质 量 判 定 标 准 扬州市中医院 周婷 主任医师 主要内容 病历管理要求 病历排列次序 中医住院病历质量判定标准 病历管理要求 1、医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼） 职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 2、门（急）诊病历和住院病历应编号并标注页码。 3、建有门（急）诊病历档案的医疗机构，门（急）诊病历由医疗机构负责保管；患者就诊时指定专人送至就诊科室；患者在多科就诊，应指定专人送达后续就诊科室。每次诊疗活动结束后24小时内收回。未建有门（急）诊病历档案的医疗机构，其门（急）诊病历有患者负责保管。 4、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管；因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。 病历管理要求 5、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。 6、疾病诊断名称、手术操作名称的书写和编码应符合ICD-10及ICD-9-CM3的规范要求。 7、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病案，不得遗漏。 8、患者出院时，由病区办公室护士负责按出院病历排列次序整理，统一编页后，填写病历内容目录表。病案室于患者出院后次日回收。 9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历管理要求 10、患者本人或其代理人