梗阻性黄疸鉴别诊断.pdf

梗 阻 性 黄 疸 的 诊 断 首都医科大学附属北京安贞医院 梁杰雄 胆道系统的应用解 　　　　　　　　　胆道系统 　　　 肝 肝 胆 O 内 外 　 d d 胆 胆 囊 括 i 管 管 约 肌 肝内胆管 Ⅰ胆管-左右肝管 Ⅱ胆管-左右叶胆管 Ⅲ胆管-段胆管 肝外胆管 左右肝管 肝总管 胆囊/胆囊管 胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 Oddi括约肌 胆道的调节功能 肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2 胆囊管开放压8cmHO2 胆囊内压10cmHO2 空腹括约肌压力 12-15cmHO2 概　论 梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学上常见而困难的 问题，然而由于影像学诊断技术的进步，情况已有明显的改 变，摆在临床外科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而 是在诸多检查方法中： 　　如何选择最有诊断价值 　　对病人的影响最小　　　　　检查方法 　　耗费最少的方法 概　论 因而要求外科医生了解各种检查手段的优点和不足，并有 亲自阅读照片，作出第一手诊断的能力，而不是单纯依赖于各 种特殊检查报告作出结论。 临床诊断 　　　肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低压的灌系统，胆 汁表面张力低，所以一旦表现为明显、持续的梗阻性黄疸，多 提示胆流的主流管道已有近乎完全梗阻。 临床诊断 • 炎性水肿引起的黄疸 　　　黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完全性机械性梗 阻。见于多种胆道的良性疾病所致的梗阻性黄疸，因为局 部的胆管黏膜的炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压 2.94kPa ，但一旦炎症减退，黄疸而随之而消退。 临床诊断 • 机械性梗阻引起的黄疸 由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进行性加剧，虽 然，在整个过程也可能有某些波动，特别是胆总管下段和壶 腹部，但总的趋向是完全性的梗阻。 临床诊断 • 肝脏的代偿功能 梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿功能密切相关， 一侧肝胆管阻塞并不出现持续性梗阻性黄疸，有时可能出现一 过性轻度黄疸，因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全 部胆红素处理和分泌功能。 临床诊断 • 肝脏代偿功能损害 　当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显的梗阻性黄疸， 临床上最常见的是胆管狭窄和胆管炎，后期发生弥漫性肝损 害，导致的胆汁性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但 黄疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、小胆管闭 塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成“上游”的胆管梗阻，而这 种胆管梗阻并非外科手术所能解决。 临床诊断 • 代偿功能损害的复杂局面 因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内和肝外胆管梗阻共 存的复杂局面，使外科处理面临严重的挑战。 临床诊断 • 梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸，需 要并且有可能用外科手段来解决，因而在 诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满足临床 外科的需求。 胰腺癌发生梗阻性黄疸的原因