CRRT的基础知识.ppt

CRRT的适应征 容量负荷过多 清除溶质 酸碱和电解质紊乱 非肾脏疾病 容量负荷过多 维持性血液透析患者，已有血管通路 急性肺水肿、血流动力学不稳定 急性肾功能衰竭 急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿 心力衰竭 对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿 少尿患者需大量补液 慢性液体潴留 腹水、肾性水肿 BIRM 持续肾脏替代治疗C R R T CRRT的概念 是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 肾脏的生理功能 尿的生成和排出 排出多余的水分 清除体内的废物（溶质） -维持机体内环境相对稳定 重要的内分泌器官 肾素、前列腺素、红细胞生成激素(EPO)、1α羟化酶 肾单位 肾小球的工作量 肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚微。 L/24h 肾小管的工作量 CRRT装置与肾单位的类比 入路 回路 滤出液 置换液 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 原尿 滤过 重吸收 分泌 几个概念 半透膜（semipermeable membrane） 只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。 溶剂（solvent） 能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。 溶质（solute） 溶解于溶剂中的物质。 渗透压（osmotic pressure） 溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。 分子量（molecular weight） 单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。 肾小球滤过膜 滤过膜是半透膜，可以选择性清除血液内溶质 有效半径＜1.8nm的物质可被完全滤过 有效半径＞3.6nm的物质几乎完全不能滤过 带正电荷的物质较易滤过 基膜（-） 毛细血管内皮细胞 肾小囊脏层细胞 肾小球滤过膜 滤 器 滤器的种类 纤维素（cellulose）膜 材料：cuprophane，hemophan… Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2） 合成膜 材料 结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA 膜孔径达10-30,000 daltons Lp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2） 适于对流清除溶质 半透膜清除溶质的原理 弥散（diffusion） 在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 Kd=Qd×dc×KOA 对流（convection） 在跨膜压（TMP）作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。 对流与弥散的比较 弥散 主要清除小分子物质 血浆渗透压变化较大 是血液透析时溶质的主要清除方式 对流 可清除中大分子物质 Km足够大时，清除小分子物质效果与弥散相同 等渗性脱水，血流动力学稳定 是血液滤过时溶质清除的主要方式 ——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH） 肾脏替代治疗时溶质的清除 血液透析 -弥散 血液滤过 -对流 S 入路 回路 透析液 H F S 入路 回路 滤过液 置换液 H F 血浆内主要溶质分子的大小 可由肾小球滤过 分子量 50000 5000 H2O（18） Na(23) ··· Urea(60) Glucose(180) Creatinine(13) Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000) Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000) IgG(160000) Fibrinogen(341000) 血液滤过装置与肾单位的类比 入路 回路 滤出液 置换液 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 原尿 滤过 重吸收 分泌 置换液的配置 根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的治疗目标加以调节 改良PORT配方 第一组：0.9%盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入 最终离子浓度为 钠离子143mmol/L、氯离子116mmol/L、 碳酸氢根34.8mmol/L、钙离子2.11mmol/L、 镁离子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL 根据需要加入10%KCl