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辽宁省住院医师培训基地申报表 医院名称： 申报专科： 申报日期： 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的培训基地时，每个专科应分别填写一份完整的《辽宁省住院医师规范化培训基地自评表》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2. 表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 3. 联合申请基地的，应在填写《辽宁省住院医师规范化培训基地自评表》中加以说明，并在封面填写联合医院名称。联合申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 4. 递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 注：本申报表与《辽宁省住院医师规范化培训基地自评表》（请使用打印件，加盖公章后不得涂改）一起报辽宁省医师协会。 表1: 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三甲 三乙 二甲 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数：