东南大学2017年招收台湾地区高中毕业生申请表.doc

東南大學2017年招收臺灣地區高中畢業生申請表 個人基本資訊 姓 名 性 別 一 寸 照 片 健康狀況 就讀學校 臺胞證號碼 出生日期 身份證號碼 出生地 通訊地址 聯繫電話（含區號） 手提電話 電子郵件 傳真號碼 緊急聯絡人及電話 家庭資訊 家庭成員姓名 與本人關系 工作單位 聯系電話 選報專業志願（按優先順序填寫） 專業志願順序 專業名稱 專業志願順序 專業名稱 第一專業志願 第二專業志願 第三專業志願 第四專業志願 第五專業志願 本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打（√） □是 □否 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本） 科 目 國文 英文 數學 社會 自然 備註 成 績 實得級分 級 距 標 準 總 級 分 標準  中學教育情況 就讀中學名稱 國家（地區） 時間 受教育程度（例如高中） 開始時間 終止時間 個人陳述（請另附頁） 說明： 我們希望籍此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你中學階段參加過的各種社會活動、學術活動、文體活動等以及你對大學學習生活等方面的計畫和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到東南大學深造的原因等等。字數請控制在500字之內，請另附頁。 填表說明： （1）本表爲台灣地區學生申請2017年免試生所用。 （2）請用鋼筆或圓珠筆填寫本報名表；本報名表可以複印。 （3）請如實填寫該表，否則將取消免試生申請和錄取資格。 申請人簽名：___________________________ 填表日期：___________________________