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SRS-22 病人問卷 SRS-22 病人問卷 姓名:__________________________ 出生 日期:_________ _________ _________ 姓名:__________________________ 出生 日期:_________ _________ _________ 年 月 日 年 月 日 日期:_________ _________ _________ 性別: 男 / 女 日期:_________ _________ _________ 性別: 男 / 女 年 月 日 年 月 日 電話:__________________________ 年齡:_________ + _________ 電話:__________________________ 年齡:_________ + _________ 歲 月 歲 月 病歷記錄#:________________________ 病歷記錄#:________________________ 指示: 我們正在小心評估你背部的情況 ，因此問卷上的每一條問題必須由你親 自回答。 指示: 我們正在小心評估你背部的情況 ，因此問卷上的每一條問題必須由你親 自回答。 請在每一條問題所提供的選擇中 ，小心圈出你認為最正確的一個答案。 請在每一條問題所提供的選擇中 ，小心圈出你認為最正確的一個答案。 一. 以下哪一項最能夠準確描述你在過去六個月所感受到痛楚的程度 ？ 一. 以下哪一項最能夠準確描述你在過去六個月所感受到痛楚的程度 ？ 無痛楚 無痛楚 輕微 輕微 中等 中等 中等至嚴重 中等至嚴重 嚴重 嚴重 1 1 二. 以下哪一項最能夠準確描述你在過去一個月所感受到痛楚的程度 ？ 二. 以下哪一項最能夠準確描述你在過去一個月所感受到痛楚的程度 ？ 無痛楚 無痛楚 輕微 輕微 中等 中等 中等至嚴重 中等至嚴重 嚴重 嚴重 三. 整體來說 ，在過去六個月期間你有感到十分焦慮嗎 ？ 三. 整體來說 ，在過去六個月期間你有感到十分焦慮嗎 ？ 完全沒有 完全沒有 小部份時間 小部份時間 有時 有時 大部份時間 大部份時間 全部時間 全部時間 (轉下頁) (轉下頁) 四. 如果你必須在背部維持現狀不變的情況下繼續生活 ，你會有甚麼感受 ？ 四. 如果你必須在背部維持現狀不變的情況下繼續生活 ，你會有甚麼感受 ？ 十分愉快 十分愉快 某程度上愉快 某程度上愉快 沒有愉快或不愉快 沒有愉快或不愉快 某程度上不愉快