冠心病专升本.pptVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary heart disease 南京医科大学第一附属医院心脏科 王晖 冠心病概念 是一种由于冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供氧需平衡失调，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病 CHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化 动脉硬化病因 多因素、易患因素 年龄、性别 40岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。 高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白↑ 血压 收缩压和舒张压↑ 吸烟 糖尿病和糖耐量异常 发病机制 有多种学说 脂质浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 损伤反应学说：内皮细胞损伤触发血小板粘附、 聚集、细胞因子的释放 动脉粥样硬化发病机理 AS的确切机制尚未完全阐明， 近年来认为 多种危险因素 ↓ 内皮功能紊乱(炎症的启动因子) ↓ OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节) ↓ 细胞因子、炎性介质、生物酶 及平滑肌细胞增值迁移 ↓ 导致动脉壁炎症 正常的动脉血管内皮 动脉粥样硬化斑块的结构 冠心病的临床分型 隐性或无症状性心肌缺血 无症状；ECG、静/动态：缺血性改变(ST段压低,T波减低、变平、倒置)　 　 　 　 心绞痛 发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血 心肌梗死 缺血性心肌病及心力衰竭 大心脏，心律失常，心力衰竭 +各种心律失常 猝死 原发心脏聚停而死亡 冠状动脉解剖 心 绞 痛(Angina Pectoris) 发病机制 氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，即产生心绞痛 心肌氧耗 心肌张力、心肌收缩强度、心率 心率×收缩压 大多数由动脉硬化所致；非冠状动脉病变：肥厚型心肌病、主狭、主闭、严重贫血、甲亢 发病机理 冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良) 心肌血供需失衡 心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经 经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛 心绞痛分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 临床表现 症 状 胸痛 诱发因素--体力活动.情绪激动当时 部位及放散--胸骨中上段 ，左肩.左臂内侧.颈肩.下颌 性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动，含服硝酸甘油1-3min 体 征 平时无异常体征 发作时心率快、血压高、焦虑不安、 皮肤冷、出汗 心尖部收缩期杂音 奔马律 交替脉 辅助检查 心脏X线检查 心电图检查 心电图检查 心电图检查 运动心电图和运动核素心肌显象 运动心电图：危险度分层，阳性表现：①运动不久ST下降；②多个导联ST段下降＞2mm；③新发生ST段抬高；④运动伴收缩压下降；⑤耐受运动时间＜2min；⑥运动中出现心衰；⑦运动后缺血性ST段改变恢复缓慢者 运动核素心肌显象 冠状动脉造影 特制心导管--股动脉穿刺--主动脉根部--左右冠脉开口--注射造影剂--X线透视和摄片--冠脉显影--诊断冠脉病变 诊断与鉴别诊断 冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动脉造影 鉴别诊断 急性心梗 胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.心律失常 ST抬高及异常Q波, 酶学改变 肋间神经痛及肋软骨炎 持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛 心脏神经官能症 左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛, 喜深呼吸, 可活动, 硝酸甘油见效时间长 非冠心病心绞痛 主狭、主闭、肥厚型心肌病等 心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病 预 后 病变程度,部位,侧枝循环,心功能,心律失常,治疗方法选择 缓解--单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立 持续--多支病变或单支严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差 加重--多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗 平均寿命约为10年, 年死亡率高达30% 治 疗 治疗原则 控制心绞痛加重或诱发因素 纠正危险因素 ，生活方式的 改变 药物治疗 冠状动脉血管重建术 发作时的治疗 休息 药物: 硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效 消心痛5-10毫克舌下含服, 2-5分起效 亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入 缓解期的治疗 休息, 避免诱因 药物: 硝酸酯类--消心痛 ?-阻滞剂甘油--心得安. 美托洛尔. 阿