冠心病合并瓣膜病的治疗.pptVIP

冠心病合并瓣膜病的外科治疗 阜外心血管病医院 成人外科中心 吴 信 流行病学 冠心病、瓣膜病均为多发病、常见病。 尸检结果：风湿性瓣膜病合并冠心病:13% 。 其中：AV 18%，AV+MV 21%，MV 8%。 老年退行性瓣膜病变合并冠心病: 50~70%。 冠心病心梗合并MI: 20~50%（轻），1~5%（重）。 阜外医院瓣膜病术前常规造影:13.8%（76/550）。 成人VR+CABG同期手术:10~50%。 病变特点 两病相同症状：胸闷、气短、活动受限。 两病互相影响：AS、AI 心肌缺血、心绞痛。 冠脉狭窄 MI。 外科就医特点 多以瓣膜病就医。 易漏诊冠心病。 漏诊原因 症状相似:瓣膜病掩盖了冠心病。 听诊：必查，瓣膜杂音,冠心病无。 超声：常规，见瓣膜病变,冠心病无。 冠造：有创，不常规。 漏诊危害 心脏不能复苏或复苏困难。 术后症状明显，需再次手术。 避免漏诊措施 50岁以上瓣膜手术者常规冠造。 疑诊合并冠心病者无论年龄如何均冠造。 疑诊冠心病 有心绞痛，瓣膜病不能解释的病变。 有冠心病的高危因素。 心电图：缺血性改变。 超声：室壁阶段性运动异常。 同位素：心肌缺血。 瓣膜病因 风心病 退行性变 冠心病 其 他 病理解剖 风心病：MS、MS+MI、MS+MI+AS+AI、MS+MI+TI、MS+MI+AS+AI+TI。 退行性变：AS+AI（二瓣化畸形）、AS+AI+MI、MI。 冠心病：MI（慢性、急性）。 病理生理 MS：左室小，PAP 。 MI：左室大。 AS：左室肥厚、纤维化，缺血。 AI：左室扩大、肥厚、纤维化、缺血。 联合瓣膜病。 瓣膜适应征及手术时机选择 心 功 能 病变程度 轻度：一般不需手术 中度：不急于手术 重度：尽早手术 病变部位 二尖瓣病变进展慢，MS不急于手术。 MI（重）手术后加重后负荷 ，易致低心排综合征，手术宜早。 AS、易致左室肥厚、纤维化、心律失常，压差 ＞50mmHg、有心绞痛应早手术。 病 因 风心病进展慢：选择最佳手术时机 退行性变：进展慢，选择最佳手术时机 冠心病：乳头肌断裂，应急诊手术，轻、中度反流、CABG后可能改善，可不处理，中重度反流，要处理瓣膜 其 他 恶液质 肺 肾 脑 肝 CABG选择原则 重要支，直径＞1.5mm, 狭窄＞ 50%，手术。 小分支,直径＜ 1.5mm，狭窄＞50%不手术。 瓣膜手术方式 风心病：换瓣 退行变：主动脉瓣病：换瓣 二尖瓣：多可成形 冠心病：急性：多考虑换瓣 慢性：多考虑成形 心肌保护 麻醉平稳，手术操作轻，防止心脏胀。 AI 切开升主动脉灌注或逆灌。 灌注量要足够。 搭桥材料 大隐静脉——右冠、对角、回旋支 内乳动脉——LAD 手术顺序 注意事项 吻合口缝合确切，换二尖瓣后避免搬心脏 退行性变及冠心病，二尖瓣置换时要加垫片缝合，避免瓣周漏。 并发症 低心排 心律失常：多见左室肥厚者 处 理 正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 IABP LVAD 结 果 住院死亡率：2%~20% 阜外医院： 1988~1995： 17.5%（5/29） 1996~2002：2 .5%（5/204） FUWAI Hospital 回旋 右冠 二尖瓣 主动脉瓣 前降支 主动脉吻合口 FUWAI Hospital * * * *