协助一位急性呼吸衰竭病患脱离呼吸器之护理经验.doc

協助一位急性呼吸衰竭病患脫離呼吸器 之護理經驗 EICU 傅紫媛 摘要 本文探討一位88歲慢性阻塞性肺疾病引起急性呼吸衰竭的女性患者，在民國93年5月18日至5月2日 前言 根據行政院衛生署公告台灣地區2003年主要死亡原因，慢性阻塞性肺疾病位居第十一位（行政院衛生署，2003），且有逐漸增加之趨勢。此疾病會造成不可逆的肺功能下降，更可能導致呼吸衰竭，而需要插管治療，呼吸器的協助。 但是『』，, 1999），而心理社會上也承受著長期依賴呼吸器所帶來的焦慮及龐大的經濟負擔，因此應在病情穩定時儘早協助病患脫離呼吸器，恢復自發性呼吸。 脫離呼吸器的時間長短與原有疾病有關，大多數患者皆能迅速脫離，但對於有心臟疾病、肺臟疾病、腦血管神經疾病病患者，呼吸器脫離更為之困難，因此如何協助這些病患成功脫離呼吸器是醫療相關人員一大挑戰（劉、陳，2003）。故筆者希望藉由護理此類個案的經驗，充實本身技能，以協助病患脫離呼吸器，並提供其個別性、整體性、連續性的高品質照護。 文獻查證 一、急性呼吸衰竭及護理重點 （一）急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭係指肺泡的換氣無法滿足身體的需求，肺臟無法使血液到達足夠的氧化。目前最常用的定義是指PaO2＜50mmHg或PaCO2＞50mmHg，且有酸中毒現象。可分為兩型，第一型為急性缺氧性呼吸衰竭，主要特點為肺內分流引起動脈血氧低下，即使過度換氣使血液中二氧化碳分壓下降，並給予氧氣治療也常無法校正動脈血氧低下；第二型因換氣衰竭引起的急性呼吸衰竭，是由於肺泡換氣不足，引起動脈血二氧化碳堆積，動脈血二氧化碳升高合併動脈血氧分壓下降可容易經插管氧氣治療來與矯正（林，2002）。 （二）護理重點 急性期著重生命徵象維持，呼吸器使用及氧氣治療，維持呼吸道的通暢及促進分泌物的清除，協助胸腔叩擊及姿位引流，促進痰液的清除，待病情穩定後進行肺部復健及運動訓練，如：a.深呼吸咳嗽法－坐著時身體向前傾，吸2~3口氣後輕且緩慢吐氣，再次吸氣，吸至一半時藉迅速咳嗽 2至3次，以咳出痰液、可以減輕疲勞，強化呼吸肌肉b.橫膈呼吸－平臥，將一手置於腹部，另一手置於胸部正中位置，深吸氣時，腹部肌肉放鬆向上突起，然後收縮腹部肌肉並用至於其上的手向下壓及向上推以呼氣c.拔管後可行噘嘴呼吸－緊閉口腔經鼻腔吸氣，噘嘴類似吹口哨，經口腔緩慢呼氣（避免鼓起頰部，呼氣的時間至少是吸氣的兩倍），以上需依病患情況由前三天的一天兩次，一次10至15分鐘，漸漸增加頻率及時間至一天三次一次15至20分鐘每項作3~5次（李、吳，1999）；另外依個案的病情攝取足夠的營養，以個案的喜好，準備高熱量、軟質、易咀嚼的食物（金，2000）。為避免疲倦，採漸進式的運動訓練，增加其活動耐力，可執行雙手舉臂及擴胸運動，由前三天的一天兩次，一次10至15分鐘，漸漸增加頻率及時間至一天三次，一次15至20分鐘，, 2000）。 二、急性呼吸衰竭與人工呼吸器的關係 （一）人工呼吸器使用之臨床目的（林，2002）1.用機器幫助呼吸系統維持生理性換氣。2.控制呼吸型態及呼吸道壓力，以增進換氣及氧合效果。3.可減少呼吸所作之功，因而增進換氣效果及減少心臟之工作。 （二）人工呼吸器使用之適應症（楊，2000） 1.肺泡換氣不足：二氧化碳上升，無法維持血液之酸鹼平衡。2.肺擴張不足：潮氣容積或肺活量不足，可以發生在胸廓或肋膜病變的病人。3.呼吸機力量不足：中樞或周圍神經、肌肉病變之病人，營養缺乏或是慢性疾病的病人亦會發生。4.呼吸功過高：死腔比例增加或病人代謝率增加。5.呼吸型態不穩定：中樞神經病變病人，產生不正常的呼吸型態，如paradoxical respiration、hypoventilation或apnea。6.嚴重低血氧：評估肺泡－動脈氧差及分流量。（三）呼吸器之脫離時機 基本上能夠存活下來的病患約有3/4可以在使用呼吸器一週內順利脫離，其餘1/4則必須經過訓練，耗以時日，逐漸才能脫離。一 般而言，脫離時機，應是在原有疾病得到控制，就可以開始準備脫離；另外，更積極的想法，是在啟用呼吸器時，就要隨時想如何可以很快的脫離（吳，1999）。另有學者建議，在急性問題穩定後（大約7天內），接下來的7天可以做拔管的評估，若是無法脫離呼吸器，應該儘量作氣切，每天都應做脫離呼吸器之評估，在插管超過21天就應做氣切手術（陳、謝，2002）。 （四）呼吸器脫離之生理指標（林，2002）1.最大吸氣壓力（MIP）：＜－30cmH2O。2.潮氣容積（TV）：＞5ml/kg。3.肺活量（VC）：10~15ml/kg。4.呼氣力量（EF）：＞＋60cmH2O。5.靜止每分鐘換氣量：＜10L/min。6.PaCO2：35~45mmHg。7. PaO2：吸入氣體中的氧含量（Fi