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范例1-中国劳工安全卫生管理学会
局限空間(缺氧危險)作業前檢點表
施工事業單位名稱:________________________________ 作業種類：___________________
作業地點：________________________________________ (工作井編號 ： )
實施檢點人姓名:___________________職務:____________________
檢點時間 : 年 月 日 時 分
項次 辦 理 項 目 辦 理 情 形 備 註 是 否 1 是否設置適當通風設備，並維持運轉 1.□風量已足夠
2.□風管已延至井底 2 是否置備氧氣、硫化氫、一氧化碳及可燃性氣體等測定儀器，並隨時監測 檢附測定紀錄表 3 是否於作業時指定缺氧作業主管從事監督及管理 姓名：
受訓證字號： 4 是否依規定申請局限空間作業進入許可，並獲核准施工。 檢附核准入槽許可申請表 5 是否指派監視人員隨時監視作業狀況，□未設置監視人員□未設置急救人員 6 作業人員與外部連繫設備及方法□使用呼叫器
2.□其他___________ 7 是否於局限空間(缺氧危險)作業場所公告注意事項 8 是否實施局限空間作業(缺氧危險)安全衛生勞工教育訓練 (至少3小時) 9 是否置備個人防護具及安全設備 (如安全帶、安全索、空氣呼吸器….) 10 對於離地面高差2公尺以上開口(如人口井四周)，是否設置護欄及防墜設施 11 垂直固定梯、局限空間等高處或傾斜面移動，採用符合國家標準規定之背負式安全帶及捲揚式防墜器：。，。：
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