沈云志危重食管静脉曲张破裂大出血急诊硬化.ppt

危重食管静脉曲张破裂大出血 （改良三腔管导丝引导插入、牵引下）急诊内镜硬化/粘堵治疗 常州市第一医院 苏州大学附三院 消化内科 沈云志 门脉高压的病理基础 药物治疗—内科治疗的基础 外科分流术 急诊内镜硬化治疗的背景 外科手术高危、内科治疗无效的食管静脉曲张破裂活动性大出血者，采用导丝 引导下插入改良三腔管、在牵引下行急诊EIS，常可“转危为安” 重度食道静脉曲张内镜表现 食管静脉曲张的类型 急诊内镜下所见活动性大出血的瞬间 出血静止时食管曲张静脉破口图 出血静止时胃曲张静脉破口图 食管与胃静脉曲张两者总是并存吗？NO！ 本方法优点 （视野清晰、操作方便、“一针止血”） 活动性大出血，面临死亡威胁—急诊EIS 镜下视野不清—改良三腔管压迫止血,达到视野清晰，有利于操作 病人极度烦躁—改良三腔管插入困难，导丝引导插入三腔管，既便捷又省时 牵引下EIS—有效止血 临床资料 2001年3月－2005年9月 我院收治的478例食管静脉破裂大出血患者中，符合以下条件127例 反复大量呕血便血不止，出血1000ml 大汗淋漓，神智恍惚，呼吸急促/迟缓 收缩压90mmHg，脉率大于120次/分 临床资料 男 81 例 女 46例 年龄 19－77岁 乙肝后肝硬化87例 乙肝后肝硬化合并原发性肝癌8例 丙肝后肝硬化11例 血吸虫性肝硬化5例 酒精性肝硬化6例 原发性胆汁性肝硬化4例 隐源性肝硬化6例 临床资料 肝功能 Child-pugh分级 A级19 例 B级 50例 C 级 58例 临床资料 24内小时出血量 1000－1500ml 38例 1500ml 89例 临床资料 内镜所见 食管腔内大量鲜红色血液, 牵引后视野变清晰 显示重度曲张静脉 或看到破裂口活动性出血 临床资料 仪器 电子胃镜 导引纲丝 内镜注射针 改良三腔管 临床资料 硬化剂 5% 鱼肝油酸钠 乙氧硬化醇 组织胶（Histocarryl） 改良三腔管的制作 18号三腔二囊管去掉食道囊 剪去头端1cm，以利于导丝可插入并通过 导管的硬度增加，有利插管 方法 －1 心电、血压监测 吸氧、开放两条以上静脉通道,快速补液输血 止血剂及生长抑素应用 润滑导丝并插入改良三腔管内 如胃镜检查中活动性大出血，将导丝经活检孔插入后退镜，再将改良三腔管循导丝滑入（经口牵引） 经鼻插入带导丝改良三腔管—胃囊充气200ml 牵引胃囊5分钟后行EIS 方 法－ 2 插入胃镜至食管下段 直视下曲张静脉内注射 如视野仍不清晰 可选食管右侧壁齿线上1-3cm进针 注射量 每点6-10ml 或更多。每次3-5点,平均35ml 改良三腔管牵引下EIS — 1 曲张静脉内EIS后破口局部所见 三腔管压迫无效时行紧急EIS 胃底静脉曲张破裂出血行组织胶（Histocrryl）粘堵治疗 食管静脉曲张EIS后仍出血－粘堵治疗 方法 术后 常规静脉使用H2受体阻断剂或质子泵抑制 常规应用抗生素 结果 急诊止血122例（96.0%) 1例胃底静脉曲张破裂EIS 无效(转外科) 1例肝性脑病死亡 3例术中大出血 并发症率6.3% EIS后均有胸痛发热 4例发生渗出性胸膜炎 3例高热 讨论－ 1 改良三腔管牵引下急诊ES救治食管静脉曲 张破裂出血的 适应症 1. 活动性大出血,患者出现休克症状 2. 出血量大,内镜下视野不清 3. 食管下段曲张静脉多处破裂 4. 夜间急诊由外院转入,已插入三腔管,仍出血不止 讨论－ 2 改良三腔插入方法 1.导丝引导大大提高了三腔管插入速 度 与成功率 2. 常规插管,胃囊充气牵引,临时止血 3. EIS止血后放松牵引 4. EIS中一旦发生大出血,再次牵引止血 讨论－ 3 注射部位、方法 1. 胃食管交界处及其上方2-5cm 2. 选择出血静脉上下作为进针点 3. 硬化剂注射应足量、快速 4. 左侧卧位,更好暴露食管右侧壁 5. 视野不清时,可选择贲门附近不同平 面盲目多处注射 讨 论－ 4 并发症防治 食管狭窄：避免同一平面多处ES,尽量静 脉内注射