妇科肿瘤腹腔镜手术中超声刀应用技巧与副损伤防治.doc

妇科肿瘤腹腔镜手术中超声刀应用技巧及副损伤防治 　　腹腔镜手术是非常依赖于设备和器械的技术，甚至可以说，腹腔镜手术的效果和安全性与使用的设备、器械的好坏有直接的关系。尤其是做妇科恶性肿瘤手术，更需要一些可以精细解剖、安全凝血、有效切割的器械。超声刀是目前使用最广泛、效果最好的器械之一。为了更好的发挥它在腹腔镜手术中的作用，妇科医师应该要熟悉超声刀的工作原理、安全使用技巧等基础知识。本文就超声刀的工作原理、优缺点、使用注意事项及可能引起的副损伤，结合自身使用的经验做简要概述 超声刀工作原理及使用要点 超声刀的工作原理 腹腔镜技术是一种依赖于能量的手术，所有手术中使用的能量只有两种――热能和机械能，前者包括单、双极、CO2激光等，后者包括钳子、剪刀、水刀、吻合器和超声刀。尽管超声刀是需要插电才能使用的器械，但是其工作原理是将电能转换成机械能作用于组织，所以它和手术中使用的剪刀、钳子、吻合器一样属于机械能 超声刀是由主机，手柄和刀头组成。主机是一种可控的微处理机，它通过线缆把高频率电流传递到手柄中驱动声波系统， 手柄中有金属换能器，它包括一组在两个金属柱面之间感受压力的压电陶瓷，它将电能转换为震动频率为23～55.5kHz的机械能。换能器附在与刀头和刀头延伸物相连接的底座上，在手柄中进行的机械震动通过延伸器进入刀头。以正弦波形式传递过来的机械能作用于前端的金属刀头，使刀头产生50～100μm振幅的机械性振荡，从而产生摩擦热及由于组织张力而形成的向两边的切力，高频的机械摩擦使组织内水分汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，从而使切割和凝固同时进行。由于超声刀有效的止血和切割可以很好的同时完成，所以超声能量系统在腹腔镜手术中得到越来越多的应用 正确掌握超声刀的使用要点 影响超声刀使用效果的因素包括：组织张力、功率设定值（振幅）、刀片压力和钳头锐利度，所以超声刀使用的好坏，关键要通过医生将这几个因素有机的掌控。在时间和功率固定的情况下，超声刀凝固止血和切割的效果主要依赖：牵拉组织的张力和超声刀头的施加压力， 组织张力和刀头压力过大可导致组织凝固和止血不完全， 创面容易出血；而组织张力和刀头压力太小也会导致切割组织效率低下， 浪费时间。因此，外科医生要通过手术操作不断积累经验，认真体会几个因素针对不同的组织（脂肪、肌肉、血管等）需要合理、有机的调整，做到既有效切割又不会出现创面明显出血。比如，在切割没有血管的组织时，可以使用高功率振幅，加大组织张力、快速切割；而在切断血管时，应使用低功率振幅、减少组织张力、慢速切割，当然还要根据血管的粗细、动静脉的不同决定凝固血管的长度， 血管较粗的凝固时间延长， 然后再切断， 止血效果较好。总之，只要使用得当，可以用超声刀很好的处理妇科肿瘤手术中遇到的大多数血管，包括子宫动脉和卵巢血管，虽然稍微延长手术时间， 但是可提高手术的安全性 超声刀使用的注意事项 处理血管时重视其大小 尽管超声刀有很好的止血效果，它依靠压力和对组织施加能量来压闭血管，血管会在与刀头接触面不出血的情况下封闭止血，而且资料也显示，手术中正确使用超声刀可以凝固直径5 mm甚至更粗的血管，但在腹腔镜手术中用它处理比较粗的血管时， 因为血管的直径靠估计， 而且在腹腔镜手术时， 通过放大的电视屏幕图像估计血管的大小更不易准确， 所以， 应该保守一些比较安全， 特别是使用超声刀还不够熟练以及没有很好掌握技巧的情况下， 最好在处理重要血管或大血管时，先用双极进行电凝或在血管近端用生物夹结扎， 然后再用超声刀切断，以确保手术的安全 充分理解超声刀振荡摩擦的工作原理 超声刀的金属刀头是在每秒钟振荡23万～55万次的情况下工作的，而且机械能是以正弦波的形式在金属刀杆上传递，振幅最大处在刀尖末端，这就要求我们在手术中，尽量使用超声刀头的前1/3～1/2钳夹组织，才能将钳口内的组织止血、切断一次性完成，如果满口钳夹组织，经常出现刀口前半部分组织切断，而后半部分仍然连着的现象。另外，由于超声刀的金属刀头每秒钟产生几十万次的50～100μm的振荡（肉眼无法观察到），如果刀头碰到质地坚硬的物体，很容易发生断裂，所以要求在超声刀击发的状态下，应避免让刀头接触到金属钳子而引起断裂，手术中经常是当时检查没有发生断裂，但是刀头已经出现“内伤”，随时会断裂，甚至刀头掉在腹腔内引起不必要的麻烦，在临床也时有发生 掌握正确的超声刀操作规范 减少有害气雾 超声刀在切割时会产生大量雾状漂浮物，这些气雾中含有一氧化碳和丙烯腈胺类等多种有害成分，长期接触会对医护人员带来损害，所以应该养成正确使用超声刀的操作规范和习惯。当超声刀持续工作10s以上时，不但对刀头损伤最大，而且这时产生的气雾也最多，所以应该养成使用7 s左右就要重新