蛛网膜下腔出血.pptVIP

内二科师资队伍. 谢谢各位专家和同仁的光临 有不妥之处望多多指正 最后祝大家身体健康，万事如意 　　　　 　　　 谢晓玲 　　　　　　２００８.１１.８ SAH 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 发病年龄 各年龄均见、以青壮年多见 老年人（60岁以上）多见 青壮年多见 50岁~65岁多见 常见病因 动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形 动脉粥样硬化 各种心脏病 高血压、脑动脉粥样硬化 起病状态 多在动态（激动）时 多在静态时 不定、由静到动时 多在动态时 起病缓急 急骤（以分计） 较缓（以时、日计） 最急（以秒、分计） 急（以分、时计） 意识障碍 少见，短暂 无或轻度 少见，短暂 多见持续性昏迷 血压 正常或增高 多正常 明显增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 多见 少有 常见，较剧烈 呕吐 最多见 少见 少见 多见 瞳孔 多正常 多正常 患侧有时大 多正常 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 动脉硬化 可见动脉栓塞 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 偏瘫 多见 多见 多见 无 脑膜刺激征 明显 无 无 可有 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 颅内低密度灶 颅内低密度灶 脑实质内高密度灶 脑脊液 压力增高、血性 多正常 多正常 压力增高、洗肉水样 * 发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约5%首次脑血管造影(DSA)检查(－)患者, 1~2w后再检查可发现动脉瘤 辅助检查 5. 经颅多谱勒(TCD)监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期缩短\高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 如发生突发剧烈头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征及头颅CT相应改变可诊断为SAH。如CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿脑脊液呈均匀一致血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。 诊 断 高血压性脑出血：是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60-80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%--30%，急性期病死率30%---40%。通常按出血的部位、稳定与否及病因等分为不同内型的脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT 脑血管造影(DSA)可鉴别(表8-5) 表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 鉴别诊断 脑出血 脑出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 (2) 颅内感染：结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是SAH发病后1—2周脑脊液黄变、白细胞增多，因吸收热体温可达37-38 ℃，更应与脑膜炎，特别是结核性脑膜炎相鉴别（结脑脑脊液多有糖和氯化物降低的表现）。根据脑膜炎发病一般不如SAH急骤，病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可鉴别。 鉴别诊断 (3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内瘤旁血肿, 合并SAH 癌瘤颅内转移\脑膜癌症\中枢神经系统(CNS) 白血病可见血性CSF 根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别 （4）某些老年患者头痛、呕吐均不明显，主要以突然出现的精神障碍为主要表现，应注意鉴别。 鉴别诊断 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w，患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，检测生命体征和神经系统体征变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 烦躁者可给予安定类药物镇静，痫性发作时可短期应用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 治疗目的：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症