蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展.pptVIP

影像学检查－DSA 阳性检出率达95% 是SAH病因的金标准，亦是最为有价值的方法 可清楚地显示动脉瘤的位置、大小及与载瘤动脉的关系 ，同时发现是否存在血管痉挛 SAH－临床辅助检查 大脑前动脉水平段动脉瘤 颈内动脉分叉部动脉瘤 脉络膜前动脉瘤 基底动脉顶端动脉瘤 DSA时机选择 再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天，于7~10d达高峰，故时机宜早，即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查 如已错过SAH后3d，则需待出血后3周再行检查 或在行DSA之前先行CTA筛查 ，二者之间互为补充 SAH－临床辅助检查 一般处理及对症治疗 SAH确诊后有条件争取监护治疗(急性卒中单元或监护病房) 保持生命体征稳定 降低颅内压 纠正水电解质紊乱 对症治疗：镇静、镇痛、抗癫痫发作 加强护理 SAH的治疗 防止再出血 最初几天的再出血与动脉瘤血栓不稳定有关，以后为破裂处的血块溶解； 内科治疗：安静休息（绝对卧床4~6周）；控制血压（为收缩压180mmHg，平均动脉压125mmHg，宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定）；抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血环酸）； SAH的治疗 防止再出血 外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级Ⅰ~Ⅳ级时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞A瘤腔）。 SAH的治疗 应用 电解螺旋圈技术 栓塞脑动脉瘤 蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展 大邑县中医医院内一科 牟军 蛛网膜下腔出血（SAH) 指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言 可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征 当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗 规范SAH的诊治有利于临床工作的开展 SAH的诊断 早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要； 临床症状 诊断程序概括 辅助检查 确定出血原因 SAH－临床症状 取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异 典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现 典型表现－头痛 为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛” 从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要 开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。 SAH－临床症状 典型表现－意识障碍 多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天 轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷 高龄者易发生意识障碍，多示程度严重 SAH－临床症状 典型表现－脑膜刺激征 是SAH的基本特征，颈项强直最为明显 于发病数小时至1周出现，但以1~2天多见 颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直 深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显 SAH－临床体征 典型表现－眼底玻璃体膜下片块状出血 在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据 发生率较低，仅为1%~7%。 常见于前交叉动脉瘤破裂所致 对每一可疑病例均需进行眼底检查 SAH－临床体征 典型表现－一侧动眼神经麻痹 占30%~58%； 提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性； 尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。 SAH－临床体征 非典型表现 短暂或持久性偏瘫 癫痫发作 精神错乱 不典型头痛伴高血压 眩晕发作 颈胸腰腿痛 上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断 CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段 CT示：脑沟、脑池或外侧裂中高密度影或脑室积血 SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 血液可波及一个或全部或在脑沟内，或在脑实质中形成血肿 SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破裂表明外侧裂出血（A）；颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称性积血 （B） ；前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部出血（C） ； SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 A B C 基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚间池及桥池出血(D) ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表明小脑延髓池及小脑出血(E) 。 SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 E D 还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度 检出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天