第十次解剖操作 胸壁深层、胸膜、肺及纵隔.doc

第十次解剖操作 胸壁深层、胸膜、肺及纵隔 一、目的要求 1.掌握肋间隙结构及神经、血管走行的排列关系，了解其临床意义。 2.掌握胸膜腔的构成、胸膜顶、胸膜窦以及胸膜的体表投影。 3.掌握肺的位置、形态、分叶分段、肺门与肺根的定义，肺门结构的排列、肺根的毗邻关系。了解支气管肺段，掌握肺的动脉和静脉，了解肺的淋巴和神经。 4.熟悉纵隔的概念、境界和分区。熟悉上纵隔结构层次及相互毗邻关系。了解胸腺的位置，掌握上腔静脉及其属支。 5.掌握心包和心包腔概念，心包横窦、斜窦、前下窦的位置。掌握心的位置与体表投影，掌握心与心包的毗邻。 6.掌握主动弓的三大分支及毗邻关系，掌握动脉导管三角的位置和内容。 7.掌握气管胸部的毗邻。掌握左、右主支气管的行径和毗邻。 8.掌握食管与胸导管的位置、走行和毗邻，熟悉胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉的位置，了解交感干、内脏大小神经。了解胸内淋巴结。 二、解剖步骤及方法 （一）尸位 尸体仰卧位。 （二）摸认体表标志 摸认颈静脉切迹、胸骨角、胸骨体、剑突、第2～10肋、肋间隙、肋弓、胸骨下角和剑肋角。 （三）翻开浅部结构 胸前外侧壁浅部结构已在上肢解剖时剖查，现将胸前外侧壁的皮片、筋膜、胸大肌、胸小肌翻起，自前锯肌起点处剥离该肌，连同胸长神经一并翻向外侧。清理残存的结缔组织，显露肋和肋间隙的结构。 （四）解剖肋间隙 1.肋间肌 自胸骨侧缘沿第4或第5肋下缘至腋前线切断肋间外肌(不要切深，以免同时切断肋间内肌)。将肋间外肌整片向下翻，可见肋间神经分支进入该肌。翻开肋间外肌后，即可见其深面的肋间内肌。观察二肌的纤维方向及肋间外肌与肋间外膜的延续。 2.肋间后动、静脉和肋间神经 用镊子夹起并轻拉已解剖的肋间神经外侧皮支，在其穿出处沿肋骨轻轻切断肋间内肌(不可过深，以免切破其深面的胸膜)。将该肌翻下，沿外侧皮支追查肋间神经及肋间后动、静脉主干，三者伴行，神经在下，动脉居中，静脉在上。向前追查肋间神经前皮支，并于同一肋间隙内沿下位肋骨上缘寻找肋间后动脉下支。现在只观察肋间后血管和肋间神经在胸前外侧壁的一段，后段以后再查。 （五）打开胸前壁 1.断离锁骨 颈部解剖时已将锁骨内侧2/3断离摘除。 2.切断肋间肌 沿腋中线将第1～9肋间隙的肋间肌纵行切开，并剥除约1.5cm宽，切剥时注意勿损伤深面的壁胸膜(第1肋间隙的肋间肌需于腋前线内侧切开，自此往下逐渐外移至腋中线)。将手指探入已剥除肋间肌的各肋间隙内，向深面钝性按压，逐渐推开贴附于胸壁内面的壁胸膜，使之与胸内筋膜分离。壁胸膜很薄，宜缓缓轻压，以防弄破。 3.剪断肋骨 用肋骨剪尖端较弯曲的一半插入肋骨与被推开的壁胸膜之间，将第l～10肋骨一一剪断(注意勿被肋骨断端刺伤手)。 4.切断胸锁乳突肌与舌骨下肌的起点 已于颈部解剖时切断。 5.掀开胸前壁 一手在胸骨柄处提起胸前壁，另一手将胸骨和肋深面的结构和肋胸膜推开，边掀边分离，用力不要过猛，此时可复认胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌起点。胸前壁稍被掀起时，可见自颈根部连于胸骨外侧缘lcm处的胸廓内血管，在距该血管起始点约2cm处剪断之，使其远侧段附于胸前壁。 6.切断膈的前部起点 继续掀开胸前壁，至剑胸结合高度，可见膈前部的起点，在起点后方lcm处切断膈，向两侧切至腋中线，将胸前壁翻下。在掀胸前壁时，要钝性分离或切断连于胸骨与心包间的胸骨心包韧带。 （六）剖查胸前壁内面的结构 1.胸内筋膜和胸横肌 衬于胸前壁内面的结缔组织膜即胸内筋膜，观察其配布。透过筋膜可见贴于胸骨体和肋软骨的胸横肌，稍稍清理肌表面的结缔组织即可。 2.胸廓内动、静脉和胸骨旁淋巴结 胸廓内动、静脉已切断，找到其断端，沿之向下清理至分出腹壁上动脉和肌隔动脉处。清理中寻认由其发出的肋间前支、穿支、心包膈动脉和排列于血管周围的胸骨旁淋巴结。心包膈动脉在纵隔胸膜与心包之间下行至膈，其余部分待后观察。 (七) 观察胸腔分部和内容 在已掀起胸前壁的胸腔内，可见位于胸腔中部由心、心包、出入心的大血管、气管和食管等构成的纵隔和两侧容纳肺、胸膜囊的左、右胸膜肺区。 (八) 探查胸膜腔 1.切开壁胸膜 沿锁骨中线自第2肋间隙高度向下纵行切开壁胸膜(肋胸膜)至第6肋间隙，将肋胸膜翻向两侧，暴露其深面的胸膜腔及覆于肺表面的脏胸膜。脏、壁胸膜如有粘连，可钝性分离之。 2.探查壁胸膜 将手伸入胸膜腔探查壁胸膜的各部(胸膜顶、肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜)，其中胸膜顶突至颈根部，伸手探明其位置及与颈根部大血管、臂丛的毗邻。伸入手指探查壁胸膜各部的反折线：肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线即胸膜前界，肋胸膜下缘与膈胸膜之反折线即胸膜下界。将胸前壁反复掀起、复位，验证胸膜前、下界的体表投影。胸膜前界起自锁骨内侧1/3上方2～3cm，向内下至第2胸肋关节高度两侧靠拢，