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言语不利伴右侧肢体无力14d 　　病历简介 患者，老年女性，66岁，主因“言语不利伴右侧肢体无力14d”入院 现病史患者于入院14d前晨起时家属发现其言语不利，伴右侧肢体无力，当时右上肢仅右手指可活动，右下肢未见自主活动，既往遗留左侧肢体无力较前加重，左侧肢体未见自主活动，伴饮水呛咳、吞咽困难。次日来我院急诊，行头颅CT发现：多发腔隙生脑梗死，脑白质脱髓鞘改变。给予改善循环治疗2周，患者病情未见明显变化，为系统诊断，收入我科 既往史脑出血病史，行脑室引流术，遗留左侧肢体无力，左手尚可活动，长期卧床，小便失禁，生活不能自理。高血压、冠心病病史 个人史及家属史无特殊 入院查体生命体征平稳，血压157/104mmHg，双手、双足可凹性水肿，骶尾部、足跟压疮。余内科查体未见明显异常 神经科查体：神清，部分运动性失语，查体不合作。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，双眼左侧不全凝视麻痹，右侧中枢性面瘫，右上肢近端肌力0级，远端肌力Ⅱ级，左上肢及双下肢肌力0级，四肢肌张力高，腱反射减弱，双侧病理征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：21分 辅助检查入院时头颅CT：多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变 入院诊断多发性脑梗死；陈旧性脑出血；高血压3级（极高危）；高脂血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病；反流性食管炎；低钾血症；低蛋白血症；压疮（Ⅲ期） 第1次查房（入院第1天） 住院医师汇报病史如上 主治医师该患者合并多种疾病，根据患者目前情况，首先应抓住重点，确定患者目前危害最重的原因 定位诊断查体可见双眼向左不全凝视，麻痹定位于有侧额叶侧视中枢；饮水呛咳及吞咽困难考虑为假性球麻痹，定位于双侧皮质核束；右侧中枢性面舌瘫定位于左侧皮质脑干束；双侧肢体无力定位于双侧皮质脊髓束；综合定位于双侧大脑半球 定性诊断老年女性，急性起病，既往有高血压、冠心病等脑血管病危险因素，神经系统查体可见神经功能缺损定位体征。头颅CT未见高密度影，考虑脑梗死 该患者已发病2周，目前病情相对平稳，完善头颅磁共振，明确病变部位，先予抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每晚1次。降脂：瑞舒伐他汀20mg，每晚1次。改善循环：血栓通500mg，静脉滴注，1次/d；马来酸桂哌齐特320mg，静脉滴注，1次/d 向家属说明既往长期卧床，现发病2周，治疗效果有限 第2次查房（入院第3天） 住院医师患者病情相对平稳，右侧肢体无力及言语不能较前无明显变化，予鼻饲饮食，进食顺利，每日鼻饲肠内营养逐渐加量至750mL/d，无反流及呛咳，睡眠较多，二便正常 主治医师患者入院第3天，完善头颅磁共振，结果显示患者脑桥、左侧基底节、左侧侧脑室后角、左侧半卵圆中心多发急性、亚急性脑梗死。见图1 据头颅磁共振结果，入院诊断急性脑梗死，诊断明确。该患者头颅磁共振提示病灶位于左右半球，前后循环均受累，此非同一血管支配区。此类病灶常见于：①脑栓塞，栓子来源于主动脉弓不稳定斑块或心脏附壁血栓，需完善心脏彩超（经胸或经食管）、头颈部CT血管造影明确。②还可见于凝血功能异常的患者.多见于恶性肿瘤、血液系统疾病、严重的肝肾疾病。须完善肿瘤标记物、腹部B超、肺CT、类风湿因子、抗核抗体谱等检查明确 第3次查房（入院第6天） 住院医师患者病情相对平稳，精神状态较前好转，可听懂他人言语，可简单对答，回答基本切题，右上肢无力情况较前好转，可抬离床而，仍鼻饲饮食 主治医师 患者完善肿瘤标记物阴性，类风湿因子及抗核抗体谱阴性，腹部B超及胸部CT均未见占位，头颈部CTA未见主动脉不稳定斑块。心脏彩超（经胸）未见心房附壁血栓。请主任给予进一步指示 主任医师患者入院第4天出现发热，最高体温达38.9℃，血常规提示中性粒细胞百分比略升高，贫血进一步加重，血小板仍持续降低，需考虑血栓性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害（如肾脏、中枢神经系统等）为特征。该病起病急骤，病情凶险，死亡率高 病理改变为小血管内广泛的透明血栓形成，致使小血管阻塞，引起相应供血组织、器官缺血改变 临床表现存在五联征：①发热。②神经系统改变：头痛、精神改变、运动或感觉障碍。③血小板减少导致出血：以皮肤黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑、紫癜、鼻出血、视网膜出血、泌尿道消化道出血，严重者颅内出血。④微血管病性溶血性贫血：50%患者有黄疸，20%患者有脾脏肿大。⑤肾脏损害：肉眼血尿不常见 结合本例患者情况：①发热：患者入院后出现一过性体温升高，最高体温达38.6℃。②神经系统改变：患者出现急性脑梗死，梗死面积小，部位分散。③血小板减少：该患者血小