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因私出国（境）旅游申请表 申请人姓名： 性别： 出生日期： 出生地： 身份证号码： 政治面貌： 现任工作部门及职称、职务： 出访国家（地区）： 联系方式： 出访时间： 停留时间： 旅游公司： 费用来源： 申 请 人 签 字： 主管副院长签字： 科室负责人或分管院长签字： 院 长 意 见： 保 卫 部 签 字： 说明： 1、医院要求员工每次出国（境）旅游填写本表格并交医院保卫部备案。2、申请人在填写完表格和承诺书，并完成1、2项签字后交保卫部，由保卫部在3—5个工作日内完成表内后续审签，并通知职工领取，如遇特殊情况，领表时间顺延。3、此表由保卫部归档。 承 诺 书 我系四川省医学科学院﹒四川省人民医院 科/部/处员工，身份证号码为： ，经批准赴 旅游，出国（境）期限为: 年 月 日至 年 月 日。我保证：本申请表信息填写准确无误。在境外期间，遵守中国和当地的法律法规，不从事有损祖国的活动，维护祖国荣誉，行程结束如期回国回院工作，逾期不归，同意单位按自动离职处理。在境外所产生的一切费用和发生意外事故责任由自己承担。 特此承诺。 承诺人（亲笔签名）： 年 月 日 保卫部制