心脏瓣膜钙化-对慢性肾脏病患者有什么临床意义、预后和治疗？.doc

心脏瓣膜钙化-对慢性肾脏病患者有什么临床意义、预后和治疗？ 2016年5月21-24日，第53届欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会（ERA-EDTA）大会于奥地利维也纳顺利召开。 心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是透析患者的首要死因。超过50%的CKD患者死于缺血性心脏疾病、猝死、动脉问题。学者普遍认为，血管和心脏瓣膜钙化与这些并发症密切相关，并且，在对钙化患者进行预测后，发现其心血管并发症和死亡风险都极高。 对CKD患者的二尖瓣、肺动脉瓣、三尖瓣和主动脉瓣的瓣膜钙化发病率比较后，发现二尖瓣和主动脉瓣的钙化是报道最多的。有研究表明，主动脉瓣钙化的每年发病率达3.3%。而一些其他的研究，包括超过600例透析病人的报告结果显示，二尖瓣钙化的患病率在25%至59%之间（在CKD透析前患者的患病率为13%）。对于主动脉瓣的研究结果表明，其患病率也高达28%至55%之间。CKD患者出现两者（二尖瓣和主动脉瓣）的钙化比普通人群早10至20年。 现在，有几个公认的导致瓣膜钙化的因素，包括感染、心内膜炎、风湿性心脏疾病（如狼疮，韦格纳肉芽肿等），以及骨和矿物质代谢病。在最近的基因组范围关联研究（GWAS）中，报道了一个关于遗传因子的例子，证明了脂蛋白A基因中的多态单核苷酸（SNP）与主动脉瓣钙化具有很强的相关性，并在统计学上有显著意义。 关于心脏钙化病理生理学分析，主要包括5大因素： 1、机械性能，因为心脏瓣膜在经受一个重要的机械压力，该机械力由受到相关压力梯度、湍流的血流、高的血流加速度和速度、瓣膜开闭的循环和瓣膜的高频振动产生的。以上重复性的过程会在CKD患者中加速，是因为他们会出现贫血、动静脉瘘容量超负荷、高心输出量和高血压的情况。 2、代谢疾病，例如：高血脂症，氧化低密度脂蛋白（LDL）、胆固醇、糖尿病、炎症和终末期肾脏疾病的代谢改变。 3、离子紊乱，如：高钙血症、高磷血症、钙磷乘积的升高、代谢性碱中毒和低镁血症。 4、荷尔蒙因素，包括甲状旁腺激素（PTH）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）、Klotho蛋白、硬化蛋白。 5、药物，许多药物会影响心脏瓣膜钙化的进展，包括钙盐和钙磷酸盐结合剂、维生素D类似物和维生素K拮抗剂。 心脏瓣膜的钙化会导致心脏瓣膜狭窄，继而伴随血流阻碍或回流，这是由心脏瓣膜关闭不全造成的。二尖瓣和主动脉瓣钙化的诊断主要依靠超声心动图检查。而事实上，钙化点（阈值）也经常可以在标准的X射光片或扫描仪上鉴别。二尖瓣钙化导致二尖瓣关闭不全的血液回流与左心房高压、肺动脉高压、左心室扩张和左心室肥厚相关，临床症状表现为呼吸困难、疲劳、心房颤动、低心输出状态和肺源性浮肿。在听诊中，可听及心尖全收缩期呼吸杂音，第三心音奔马律和舒张期血流杂音。当二尖瓣狭窄出现时，二尖瓣面积可由正常的2-4cm2减小到1cm2，会导致心率增加、舒张期缩短、左心房（LA）和左心室（LV）之间的压力增加、肺动脉高压、右心室（RV）超负荷。典型的临床症状是呼吸困难和端坐、房颤、血栓栓塞和右心室衰竭，但如疲劳、血管神经性水肿、肝脾肿大和反复发作的喉返神经引起的声音嘶哑是也是一些非典型的心脏问题的迹象。听诊也可诊出心尖舒张期有低沉的杂音。 至于二尖瓣、主动脉瓣钙化，可导致的瓣膜关闭不全（返流）或狭窄。主动脉瓣关闭不全将增加左心房和左心室间血压，导致左心室肥厚，增加收缩压和舒张血压之间的差值。长期无症状主动脉瓣关闭不全可导致进行性左心室扩张、呼吸困难、左心室收缩频繁和外周水肿。听诊显示心尖在舒张期有血流杂音。当钙化导致主动脉瓣狭窄时，主动脉瓣区可以从正常的2.5-3.0cm2减少到0.7-0.5cm2的临界表面积，且左心室与左心房内压力极高。左心室和近端主动脉之间的压力梯度可以达到50-100毫米汞柱。在临床上，这些病人可以出现心绞痛、心房纤维性颤动、慢性心力衰竭、肺水肿、晕厥和猝死，听诊听及第四心音奔马律和中后收缩期喷射性杂音。主动脉瓣狭窄的其他常见的并发症是皮肤和胃肠道出血，与Von Willebrand因子的缺乏相关，并与跨瓣膜平均压力差值负相关。Von Willebrand因子由ADAMTS13的金属蛋白酶降解，这些凝血异常情况会在主动脉瓣膜置换术后立即纠正。 除了这些临床和生物学后果，心脏瓣膜钙化也与一些普遍的、不良后果关联。无论是二尖瓣钙化还是主动脉瓣钙化的存在，都会加倍促进透析患者全因死亡风险[2]。当两个瓣膜同时钙化时，全因死亡风险会更高。 二尖瓣狭窄的药物治疗方法包括：控制心率的β受体阻滞剂、胺碘酮、洋地黄毒苷、抗凝剂、他汀类药物。手术治疗方法包括：瓣膜置换或二尖瓣狭窄扩张分离术。在瓣膜关闭不全时，药物性治疗包括血管扩张药、利尿药、抗凝剂和他汀类药物。瓣膜置换术可在疾病严重时考虑，在患者出现主动脉瓣狭窄和关闭不全而就医的情况下，根