继发性高血压诊断与治疗.pptx

继发性高血压诊断与治疗 继发性高血压定义 继发性高血压（Secondary hypertension，SH）是病因明确的高血压，临床表现为严重性高血压或难治性高血压，靶器官损害凸显早而且严重。 以往认为其占高血压比例的10％，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上身。近年研究发现有因可循的继发性高血压所占比例可高达39.3％。 由于继发性高血压存在某些确定的疾病或病因，部分可能被手术治愈，即使不能被手术治愈，药物治疗也有的放矢。因此，早期确定诊断显得尤为重要。365 继发性高血压分类 大动脉炎 肾脏疾病---肾实质性、肾血管性 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停 库欣综合征 妊娠高血压 大动脉炎 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，可引起不同部位的狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。 因病变部位不同，其临床表现各异。当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时，可导致高血压。 大动脉炎在亚洲地区报道较多，其次南美洲，西欧罕见，男女之比1：8。90％在30岁以内发病。临床上多出现心悸、气短，肺动脉高压为晚期并发症，常为轻中度。 大动脉炎临床表现 （1）、全身表现 　  在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状。临床上＞20％患者合并结核病。（2）、局部症状体征　  因受累血管不同而出现不同器官缺血的症状与体征，如头晕、晕厥、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、肾区等部位可闻及血管杂音，两上肢收缩压差＞10 mm Hg等。（3）、临床分型　  1977年Lupi-Herrea等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为：1型（头臂动脉型)、Ⅱ型（胸、腹主动脉型）、Ⅲ型（混合型)、Ⅳ型（兼有肺动脉型)（见图 1-1）。 辅助检查 实验室检查：ESR、CRP—无特异性 影像学检查：（1）X线检查 X线胸片可发现不同程度的心脏扩大，多为以左室为主的轻至中度增大，高度增大者少见，可伴有肺瘀血等左心功能不全的表现。胸主动脉变化包括降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常有搏动减弱或消失；弓降部边缘不整或扩张；病变部位钙化，常伴管腔狭窄或扩张。累及肺动脉者有时可见一侧或双侧区域性肺缺血征象，即肺纹理稀疏、纤细，肺野透亮度增加。   （2）心电图可提示左室高电压，左室肥厚或劳损。少数可出现冠状动脉供血不足甚至心肌梗死改变。   （3）彩色多普勒超声检查可探查颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂股动脉等的狭窄或闭塞，但多限于近段，对其远端分支探查较困难。血管内超声可发现本病主动脉中膜有不同程度增厚，回声增强，有时可见钙化；外膜可见增厚，动脉周围广泛纤维化。主动脉壁顺应性下降，有些区域难以看出主动脉壁的分层。   （4）CT和MRI检查 CT检查可见不同程度的主动脉壁增厚，多累及全周，也可见新月形的局部增厚，钙化检出率高于X线检查，部分病例可见附壁血栓。MRI无需造影剂，可多体位成像。 （5）血管造影检查可见病变多累及腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉和肾动脉等部位，常为多发病变，主要为动脉管腔粗细不均或比较均匀、边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和阻塞。常伴有狭窄后扩张，部分病例可见管腔扩张和动脉瘤形成（见图 1-2）。 眼底检查 大动脉炎眼底为本病特异性改变，但发生率仅为14％。可分为3期：1期(血管扩张期)，视盘发红、动静脉扩张、瘀血、静脉管腔不均，毛细血管新生、小出血、小血管瘤、虹膜玻璃体正常；2期(吻合期)，瞳孔散大，反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失；3期(并发症期)，表现为白内障、视网膜出血和剥离等. 诊断要点 目前尚无大动脉炎的统一诊断标准。阜外医院对700例大动脉炎的临床表现及血管造影检查对比分析，提出了我国大动脉炎的诊断标准：发病年龄≤40岁。　  锁骨下动脉狭窄或闭塞，脉搏弱或无脉，双侧上肢收缩压差＞10 mm-Hg，锁骨上闻及杂音。　  颈动脉狭窄或闭塞，颈动脉搏动减弱或消失，颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变。　  胸、腹主动脉狭窄，上腹或背部闻及血管杂音，下肢收缩压较上肢增高不足20 mmHg。　  肾动脉狭窄，血压高，病程短，上腹部闻及血管杂音。　  病变累及肺动脉分支造成狭窄，或冠状动脉狭窄，或主动脉瓣关闭不全。　  红细胞沉降率快。　  以上7项中，前2项为主要诊断指标，并具有其他5项中至少1项，可诊断为大动脉炎。可疑患者应行血管造影或MRA、CT等检查明确诊断。 治疗 约20％大动脉炎是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类病人若无并发症可随访观察。若发病早期有上呼吸道