直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告.ppt

甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）。 敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性转移。下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。 下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。 重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调整。 下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。 下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结，右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大小、边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。 直肠癌可在小淋巴结 ( 5 毫米)中发现隐匿性转移 MR 检查方案 FSE T2 和平扫最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列包括矢状面、冠状面和横断面。  首先进行矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像 (蓝线)。冠状位图像定位垂直于横断位（黄色线）。用这种方式可以避免部分容积效应，并能够准确地评估肿瘤侵袭的深度。这可以帮助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水平位置。头侧的视野（FOV) 是L5，尾侧低于肛管边缘。 扫描角度横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应。如果横断面角度不正确会导致一个错误的印象，直肠周围筋膜将偏向前一侧（红圈中）。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内（黄色圆圈）。小FOV高分辨扫描，上下覆盖直肠全段 无脂肪抑制和无肠道准备脂肪抑制无助于肿瘤的发现。患者不需要做肠道或任何其他准备。不建议使用直肠对比剂，因为拉长的肠壁可能导致所涉及的CRM 的高估。此外远端直肠系膜上的系膜淋巴结也不能很好地评价。 1、全盆腔扫描，有助于发现盆腔及骨盆转移灶。 2、DWI，DWI的引入提高了MRI对直肠癌的N分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移有较高的阴性预测值。 直肠扫描方案 1、Sag T2 FSE 2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨扫描，层厚5mm，包括直肠全段。 3、全盆腔T1 FSE ；压脂T2 FSE 4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE * 6、Ax LAVA +C * 7、Cor LAVA +C * 需注意的是放疗后MRI T分期准确性由85%降低到50% 动态增强及DWI有帮助 放射报告 放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面： 低位、中位还是高位肿瘤 肿瘤长度 环形/半环形 环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁T3：直肠周围脂肪受侵T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘的前、后和两侧毫米数据。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以外的淋巴结。 治疗 各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不给予术前放疗。术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此不适合晚期肿瘤。这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的原因。仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0）的情况下可以施行局部切除。 Case1 Case1 放射学报告：在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁肿瘤。肿瘤长度是3.5厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系密切。在7点钟方向CRM 是 1 毫米。没有恶性直肠系膜淋巴结( 5 毫米)。结论：低位直肠癌 T3N0 肿瘤，涉及CRM、右侧盆底肌肉。 case 2 case 2 放射学报告：