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08牙拔除术 第一节 拔牙器械及其应用 (一)牙钳 牙钳由钳喙、关节和钳柄3部分组成。牙钳因牙冠和牙根的不同形态而不同。前牙与后牙不同，上下牙不同。夹持牙根的牙钳又称根钳。 (二)牙挺 牙挺由刃、杆、柄3部分组成。按照功能可分为牙挺、根挺和根尖挺，按照形状可分为直挺、弯挺和三角挺等。牙挺的工作是按照杠杆、楔和轮轴三种原理，将撬力、楔力和扭转三种力量单独或互相结合使用，使牙或牙根松动、脱臼，以便拔出。牙挺常用于阻生牙、埋伏牙、残根、残冠、断根的拔除。 (三)其他器械 拔牙器械还包括： 牙龈分离器：分离牙龈。 刮匙：刮除牙槽窝内肉芽组织、碎骨片、碎牙片等。 手术刀、剪刀、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械等：阻生牙或复杂牙拔除时需切开、翻瓣、去骨、劈冠、分根、修整骨创等手术用。 临床上已逐步使用带有长钻头的涡轮机拔除阻生牙，代替骨凿劈冠或分根。 第二节 拔牙的适应证和禁忌证 一、适应证 拔牙的适应证是相对的，随着口腔学科的发展，许多原来需拔除的牙现在也可以保留。 1．严重龋病 因龋坏不能保留的牙，牙冠严重破坏已不能修复，而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿，此类情况最为常见。 2．严重牙周病 晚期牙周病，牙周骨质丧失过多，牙松动已达Ⅲ度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能。 3．牙髓坏死 牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根管治疗或根管治疗失败的病例，严重的根尖周病变，已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留。 4．额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。如上颌第三磨牙颊向错位导致口腔溃疡，无对颌牙，伸长，影响对颌义齿修复。 5．阻生牙 反复引起冠周炎，或引起邻牙牙根吸收和破坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三磨牙。 6．牙外伤 导致牙冠折断达牙根，无法修复的牙。如仅限于牙冠折断，可保留。牙根折断不与口腔相通，通过治疗后仍可保留：牙隐裂、牙纵折、创伤导致的牙根横折，以往均须拔除，现在也可考虑保留。 7．乳牙 乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。如恒牙先天缺失或埋伏，乳牙功能良好，可不拔除。 8．因治疗需要拔除的牙 因正畸需要进行减数的牙，因义齿修复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙。 9．病灶牙 引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙；可能与某些全身性疾病，如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙，在相关科医师的要求下需拔除的牙。 10、其他 因美观或经济条件要求拔牙 二、禁忌证 禁忌证也是相对的。以上相对适应证可行牙拔除术，还需考虑患者的全身和局部情况。有些禁忌证经过治疗可以成为适应证，如严重的疾病得不到控制，则不能拔牙。 1．血液系统疾病 对患有贫血、白血病、出血性疾病的患者，拔牙术后均可能发生创口出血不止以及严重感染。急性白血病和再生障碍性贫血患者抵抗力很差，拔牙后可引起严重的并发症，甚至危及生命，应避免拔牙。轻度贫血，血红蛋白在8g／L以上可以拔牙；白血病和再生障碍性贫血的慢性期，血小板减少性紫癜以及血友病患者，如果必须拔牙，要慎重对待。在进行相应治疗后可以拔牙，但在拔牙术后应继续治疗，严格预防术后出血和感染。 2．心血管系统疾病 拔牙前了解患者属于哪一类高血压和心脏病。重症高血压，近期心肌梗死，心绞痛频繁发作，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓拔牙。 一般高血压患者可以拔牙，但血压高于180/100mmHg，应先行治疗后再拔牙。高血压患者术前一小时给予镇静、降压药，麻醉药物中不加血管收缩药物，临床上常用利多卡因。 心功能I或Ⅱ级，可以拔牙，但必须镇痛完全。对于风湿性和先天性心脏病患者，为预防术后菌血症导致的细菌性心内膜炎，术前、术后要使用抗生素。冠心病患者拔牙可诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，术前服用扩张冠状动脉的药物，术中备急救药品，请心内科医师协助，在心电监护下拔牙，以防意外发生。 3．糖尿病 糖尿病患者抗感染能力差，需经系统治疗，血糖控制在160mg／dl以内，无酸中毒症状时，方可拔牙。术前、后常规使用抗生素预防感染。 4．甲状腺功能亢进 此类患者拔牙可诱发甲状腺危象，有危及生命的可能。应将基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次／min，方可拔牙。 5．肾脏疾病 各种急性肾病均应暂缓拔牙。慢性肾病，处于肾功能代偿期，临床无明显症状，术前后使用大量的抗生素，方可拔牙。 6．肝脏疾病 急性肝炎不能拔牙，慢性肝炎需拔牙，术前后给予足量维生素K及C以及其他保肝药物，术中还