中医问诊笔记.doc

问诊含义与方法 1含义 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，了解疾病 的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察 疾病的方法。 2方法。 1）确定主诉，围绕主诉进行有目的、有步骤的询问。 2）边问边辨，问辨结合。 3）遵循整体观念，不仅要掌握病变局部的情况，也要注重整体病情变化及其它相关资料。 二、问诊的内容 1 一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。 临床意义： 1）便于与病人或家属进行联系和随访。 2）可使医生获得与疾病有关的资料，为某些地方病、职业病、传染病、妇科病、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。 2主诉：即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。 临床意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索。 3注意事项： （ 1）主诉是病人最痛苦的症状或体征，就诊时往往最先叙述，但只能确定为一两个症状，不能超过三个。 （2）要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚，不能笼统、含糊。 （3）不能把病名列为主诉。 4现病史：指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现。 5发病惰况： 包括发病时间的新久，发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。 6病变过程： 指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。一般按发病时间先后顺序进行询问。 7诊治经过：指 此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。 8现在症状：指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适，以及与疾病相关的全身情况。 9既往史：又称过去病史，指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。 ? 10个人生活史： 生活经历：主要询问病人的出生地、居住地及经历地等，以排除某些地方病和传染病。 饮食起居：了解饮食嗜好，生活起居等情况，对分析判断病因病性有一定意义。 精神情志：了解病人的性格特征，当前精神情志状况及其与疾病的关系等，既有助于疾病的诊断，又可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病，在药物治疗的同时，辅以思想 开导等心理疗法。 14 婚姻生育：询问成年男女患者是否结婚，结婚年龄及生育情况等，对诊断妇科病和男性病有重要意义。 15家族史：指询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人等的健康和患病情况。必要时注意询问直系亲属的死亡原因及时间。帮助诊断某些遗传性和传染性疾病。 三、问现在症 内容包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。 1问寒热：是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的 时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等。可辨别病邪性质和 机体阴阳盛衰。 恶寒发热：指病人自觉恶寒，同时伴有体温升高。主外感表证。 恶寒重发热轻：即患者感觉恶寒明显，并有轻微发热，主风 寒表证。 发热重恶寒轻：即患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷， 主风热表证。 发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避 之可缓，较恶寒轻，称为恶风。属伤风表证。 但寒不热：指病人只感怕冷而不觉发热的症状。 新病恶寒：凡病人自觉怕冷，加衣被或近火取暖不缓解者， 主外感表证或表里俱寒证。 久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣复被，或近火取暖可以缓解 者，主里虚寒证。 但热不寒：指病人但感发热恶热而不觉寒冷者。主里热证。 发热：指病人自觉全身或某一局部发热，有体温升高或体温正常者。 壮热：即病人身发高热（体温 39°C以上）持续不退，不恶寒 反恶热者。主里实热证或气虚发热。 潮热：即按时发热；或按时热甚，如潮汐之有定时。分日哺 潮热；与午后及夜间潮热等。 微热：即轻度发热。其热势较低，一般不超过 38°C，或仅自 觉发热而体温正常者，称为微热。 多见阴虚内热、气 虚清阳被郁而长期微热，甚或高热不退；情志不舒， 气郁化火而时有微热，称为郁热。 寒热往来：指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。 主半表半 里证。 恶寒发热交替出现，发无定时，伴见口苦、咽干、目眩、胸胁 苦满、不欲饮食、脉弦等，属少阳病。 寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日 发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，属疟疾病。 寒战：恶寒严重，且伴有身体战栗者，称为寒战。 2．问汗 询问了解病人汗出的异常情况，如有无汗出、出汗的时间、多少、部位 及其主要兼症等，可诊察病邪的性质及人体阴阳盛衰。 1） 有汗无汗 表证有汗：多属太阳中风表虚证或表热证。 表证无汗：多属伤寒表实证。 里证有汗：需根据出汗的时间、部位、汗量多少及伴随症状 等情况辨别病证的寒热虚实。内容见“特殊汗出”。 里证无汗：指里证病人当汗出时而不出汗，多属久病、虚证。 2）特殊汗出 自汗：时时汗出，汗出不止，动则更