中医问诊表3.doc

中医问诊表 一、问诊须知 所填内容严格保密并由专业师傅查阅，请务必放心。 所填内容须属实（作为参考资料） 提前准备清晰舌照一张（参考）舌照 填好请务必点击文档左上角文件保存（快捷键 ctrl+S） 上交文档后请耐心等待10-15分钟为您介绍最佳调理方案 二、个人信息 姓名 年龄 体重[KG] 身高[估算] 电话（必填项） 三、症状描述 目前最严重的症状 睡眠状况[正常/失眠/多梦] 大便情况[几天一次、质：硬/软] 小便情况[颜色：偏黄/清淡/灼热感] 饮食情况[正常/多食/没胃口] 手足冰冷[常年/冬季/正常] 四、问答部分 1.是否有：尿频、尿急、尿分叉、尿等待 尿滴沥（尿不尽，净）？ 症状是否明显？ 答： 2.尿滴白、尿无力、尿道灼热、尿道刺痛 症状有没有？明显吗？ 答： 3.小腹、会阴部、睾丸、肛周、腰部、后尿道等部位坠胀、不适或疼痛 哪些有？ 答： 4.大腿根部放射性疼痛、阴囊潮湿 有吗？ 答： 5.有没有性欲淡薄，早泄阳痿、勃起不坚、射精无力、性冷淡、射精后疼痛、滑精、遗精？ 答： 6. 有没有：失眠多梦、记忆力减退、头晕耳鸣、脱发、心烦易燥、焦虑抑郁？ 答： 7.有没有：四肢乏力、四肢不温、腰膝酸软、 脸色发黄，动则气喘，体力不支，容易疲劳？ 答： 8.有没有便秘，口干舌燥，尿液发黄，手心脚心出汗，盗汗 ，精液发黄？ 答： 9.平时吸烟喝酒多不多？ 答： 10.平时的饮食习惯怎么样？辛辣饮食吃的多不多？ 答： 11.肠胃吸收怎么样？ 答： 12.有久坐、熬夜？ 答： 13.其他补充症状 答： 五、舌苔照 请贴在下方表格，为了更好的辩证您的体质，请尽量提供 六、后言 我们坚信，辩证治疗才是最好的，我们会认真对待每一位患者，真正做到良心药、管用的药。 祖训：炮制虽繁，不吝人工；品味虽贵，不惜物力 号匾：但愿世上无人病，哪怕架上药生尘 宗旨：做良心的地道药材??