凶险型脑型疟疾1例胜利挽救理解.doc

凶险型脑型疟疾1例成功抢救体会 刘春玲 李小琴 康贤 王欢 [关键词]恶性疟疾；脑型；血液滤过 恶性疟疾是由恶性疟原虫感染，经按蚊叮咬传播的寄生虫病。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，又称真性昏迷性疟疾，来势凶猛，进展快，变化多，病程短，如不及时抢救其病死率很高，其病死率为10%~20%[1]。该病在我国现已罕见，但随着国际间交往的日趋频繁，易出现输入性感染。本文对我院临床救治的1例输入性凶险型脑型疟疾病例进行报告。 1临床资料 1.1一般资料患者，男性，47岁，2010年7月去非洲安哥拉打工，于2011年2月1日回国，2月10日无明显诱因出现发热、出汗、乏力、呃逆、恶心、呕吐。体温最高40℃，发热无明显规律，于当地村卫生院给予抗炎退热等治疗，患者病情无明显好转，13日患者出现尿黄、眼黄，尿色如浓茶水色，尿量无明显减少。2月15日河北省国际旅行卫生保健中心查：血液分析 WBC 3.23×109/L，N 63.7% RBC 2.98×1012/L，HGB 102g/L，PLT 12×109/L，肝功能ALT 500U/L，AST 273U/L，肾功能：BUN 55mmol/L，CRE 720umol/L，UA 412umol/L，血涂片疟原虫阳性，我院门诊以“疟疾”收入院。患者随即出现意识障碍，反应迟钝，上肢抽搐，考虑存在脑型疟，病情危重，可能会出现神志状态进一步加重、脑水肿、呼吸循环衰竭等，有生命危险急入ICU。给予重症监护，积极对症支持治疗。查体：贫血貌，巩膜中度黄染，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性，Oppenheim征阳性。血常规：WBC 7.81×109/L，N 83.8%，RBC 2.2×1012/L，HGB 76g/L，PLT 19×109/L，血离子：K+ 4.7mmol/L、Na+ 139.1mmol/L、Cl- 100mmol/L、CO2CP 9.45mmol/L、Ca2+ 2.08mmol/L，血糖5.3mmol/L，肝功能： ALT 120U/L，AST 152U/L，ALB 33g/L，TBIL 554umol/L， DBIL 321umol/L，肾功能： BUN 20mmol/L、CRE 171.92umol/L，UA 111umol/L，凝血四项：PT 11.50秒，PTA 118.20%，血气分析：PH 7.24、二氧化碳分压 24.5毫米汞柱、氧分压 120毫米汞柱、剩余碱 -17、碳酸氢根离子 10.5mmol/L、总二氧化碳 11mmol/L、氧饱和度 98%，尿液分析：尿胆原+1，尿胆红素+2，隐血+-，血涂片可见疟原虫。CT检查示：1、脑萎缩；2、双侧少量胸腔积液；3、肝大、脾大。腰穿压力为100mmH2O，脑脊液蛋白73.90mg/fl。骨穿血片检查示可见幼稚细胞、找到疟原虫，血涂片疟原虫阳性。根据患者病史、症状、体征及入院前后各项辅助检查结果，诊断为恶性疟疾，脑型疟疾。 1.2治疗及预后 入院后予补液扩容，甘露醇脱水，甲泼尼龙抑制炎性反应，低分子右旋糖苷活血化瘀，常规应用抗生素预防感染、补充营养、防止水电解质紊乱、镇静、输血及保护脏器功能等对症支持治疗。抗疟药蒿甲醚80 mg肌注qd，首剂加倍。入院4小时患者昏迷，给予醒脑静促进清醒。17日无尿，查ALT 79U/L、AST 129U/L、ALB 28g/L，TBIL 594umol/L、DBIL 420umol/L、GGT 21.56U/L， BUN 37mmol/L、CRE 309.84umol/L、UA 343umol/L，血离子K+ 4.3mmol/L、Na+ 144.9mmol/L、Cl- 100mmol/L、CO2CP 14.66mmol/L、Ca2+ 1.96mmol/L，血气分析：PH 7.33、二氧化碳分压 25 mmHg、氧分压 151 mmHg、剩余碱-13、碳酸氢根离子13.3mmol/L、总二氧化碳 14mmol/L、氧饱和度 99%，心肌酶：CK 45.3U/L、CKMB 15.2U/L、HBDH 378.5U/L、LDH 1200U/L，凝血四项：PT 16.4S、APTT 55.3S、Fib 0.38g/L、TT 53.2S、PTA 70.4%，心率136次/分，血压67/41 mmHg，应用多巴胺针升压改善肾循环，给予抗生素升级，琥珀酰明胶、人血白蛋白针、血浆和红细胞悬液静点补充胶体渗透压，促肝细胞生长素、复合辅酶、磷酸肌酸等保护重要脏器功能，同时行床旁血液滤过治疗。床旁血液滤过治疗每日一次，每次15小时左右。连续治疗6次患者神志转清，尿量正常，复查血常规：WBC 6.41×109/L、N 74.7%、RBC 2.67×1012/L、HGB 86g