左足背烧伤病历.docVIP

入 院 记 录 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：患者本人 主诉：左足背烧伤10天入院 现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。 既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。 结婚史： 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽 眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。 颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。 叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表） 右侧（cｍ） 肋间 左侧（cｍ） 2.5 = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II 3 2.5 = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III 4 3 = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV 7.0 = 5 \* ROMAN \* MERGEFORMAT V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器未查 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断 1、左足背烧伤并感染 1、左足背烧伤并感染 病程记录 首次病程记录 2012年 月 日 患者 ， 性， 岁生于原籍。主因左足背烧伤10天入院入院。 本病历特点 1、主因左足背烧伤10天入院入院。 2查体：体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。余未见异常。 初步诊断：1、左足背烧伤并感染 诊断依据:1、左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显 诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。 五、诊疗计划：1、 = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II级护理。 2、普通饮食 3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。 医师签字：