子宫内膜癌术后帮助放射治疗停顿.docVIP

子宫内膜癌术后辅助放射治疗进展 全球每年约新增15万子宫内膜癌患者,发病率呈不断上升趋势,在一些欧美国家已居生殖系统恶性肿瘤的首位,虽然大多数为早期病变,经手术治疗达到治愈,然而因子宫内膜癌死亡者仍占妇女死亡的第八位。放疗在子宫内膜癌的治疗地位早被公认,与手术综合治疗可降低阴道复发率,而且单纯放疗的5年生存率也已达到50%～70%。1988年以前子宫内膜癌按临床分期,如病变局限于子宫者常进行全子宫及双附件切除,未扩大手术分期,辅助治疗是基于子宫的危险因素来决定。其中包括:病理分级、肌层和子宫颈受侵、盆腔冲洗液检验结果等。这些危险因素预示可能存在子宫外病变,可用以决定是否进行盆腔放疗。但是,这样导致许多患者过度治疗,而一部分患者腹主动脉旁淋巴结治疗不足。临床分期的不准确性通常低估病变。因此,1988年FIGO提出了手术分期系统,手术分期的亚期较临床分期细化,如根据肌层浸润程度分为Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅰc期,手术分期能反映淋巴结转移情况,能反映不同的预后。但是,因为按手术分期其手术范围常较大,对大多数患者来说是手术过度,对淋巴切除范围和鉴定的结果表明,哪些患者可以从淋巴切除中获益至今仍然有争议。随着手术分期的广泛开展,治疗子宫内膜癌的模式发生了变化。行手术治疗的比例逐年增加,应用这些有价值的、病理证实的从手术分期获取的大量盆腔和腹主动脉旁淋巴结的资料来指导术后治疗。近10年来子宫内膜癌的辅助放疗观念有了一些新的改变,辅助放疗的益处得到一致承认,通过放疗提高了局部控制,减少了阴道复发率,以及提高了无瘤生存率,但是,多数学者认为总5年生存率无明显改善。较多的研究单位介绍对高危复发的患者应进行放疗。近年来,盆腔放疗常用以淋巴结转移患者道后装放疗用于无淋巴结转移,或无腹腔内播散患者,包括高危病理因素如:子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌。子宫内膜癌放疗进展如下。1 手术前放疗和单纯放疗此两种放疗比例逐年减少,手术后放疗逐年增多。这些改变在一向倾向放疗的欧洲一些国家及倾向手术的北美国家有同样的表现(见表1、表2)。2005年来自美国国家癌症外科委员会的资料统计713家医院10726例子宫内膜癌患者,93%进行手术治疗,术前和术后放疗占26.3%,淋巴结切除39.6%,发现淋巴结转移12.2%,Ⅰ期68.6%,Ⅱ期6.7%。2 放疗指征手术后放疗指征,根据1999年出版的妇科恶性肿瘤诊治规范要求:(1)手术探查有淋巴结转移或可疑淋巴结转移;(2)子宫肌层浸润超过1/3及G2、G3;(3)高危病理类型,如:腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞癌、浆液性乳头状癌;(4)阴道切缘有癌细胞或与癌细胞邻近。具备(1)～(3)种情况给予全盆照射,必要时加用延伸野,第(4)种情况术后补充腔内放疗,剂量20～25Gy。近年来,随着手术病理分期的广泛实施,发现Ⅰa期子宫内膜癌复发率为0%～2.9%,Ⅰb期为4%～9%,Ⅰc期为8%～18%,尽管Ⅰc期复发率较高,但是50%为局部复发,完全可采用放疗(表3)根据子宫内膜癌手术分期后复发率及复发部位,提出新的手术后辅助放疗指征。美国GOG将子宫内膜癌分为低度复发危险(低危),包括:Ⅰa期、Ⅰb期且G1或G2。中度复发危险(中危):G3、Ⅰc期、Ⅱ期。高度复发危险(高危):Ⅲ期。低危复发因素无需放疗,中危复发因素及高危者均需术后辅助放疗。1999年妇科恶性肿瘤诊治规范中对ⅠbG2期仍提出应该术后辅助全盆放疗,而目前大多数文献已将ⅠbG2期列入低危组,即意味着复发率低,不需要辅助放疗。如Alektiar等2002年报道233例Ⅰb期G1或G2子宫内膜癌,91%行单纯全子宫附件切除,未行盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,术后应用后装放疗,阴道黏膜下0.5cm 21Gy,分三次完成,随访57个月,4%复发(阴道复发3例,盆腔4例,远处转移5例),5年生存率94%,5年局部控制率96%。另外,中、高危患者仍需要术后辅助放疗。Karolewski等2005年报道650例子宫内膜癌,155例中危(ⅠaG3、ⅠbG1或G2)手术后盆腔放疗,210例高危患者(ⅠbG3、Ⅰc、Ⅱ期)术后腔内放疗。另外285例高危患者进行腔内+全盆放疗,5年无瘤生存中危组为93.5%,高危组全盆+腔内放疗为83.2%,单纯腔内放疗为71.9%,后两者差异有显著性,结论是中危组全盆放疗,高危组全盆+腔内放疗有较好的治疗效果。对于Ⅰc期的手术后放疗出现争议,一般认为Ⅰc期复发率较高,达到8%～18%,是术后放疗的指征,但是有作者观察发现复发部位一半在局部,一旦复发完全可以通过放疗得到控制。如Straughn等2003年报道220例Ⅰc期子宫内膜癌放疗组复发率为6%,未放疗组为12%,后者近一半为局部复发,复发后经放疗得到缓解,总缓解率64%,二组无瘤生存率93