疼痛科住院病历质量监控治理规定.docVIP

疼痛科住院病历质量监控管理规定 1　病历作为医疗质量的唯一记录文书，在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施，人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用，而且《病历书写基本规范（试行）》亦首次以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量，我科建立了住院病历的三级质量监控体系，对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。 2　三级质量控制体系住院病历的三级质量控制体系包括：三级质量控制组织、质量控制标准、质量控制方法等，而后者又包含约束和激励机制、信息反馈路径以及质量改进的方法。2.1　三级质量控制组织住院病历的三级质量控制组织由科室质控员、病案室工作人员、病历质量检查小组等三个层次的人员构成。2.1.1　科室质控员　科室质控员的职责和要求:①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；②科室质控员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。2.1.2　病案室工作人员　病案室工作人员对病历质控的职责和要求:①病案室工作人员主要负责对病历完整性的检查工作，包括病案首页各项目是否填写齐全，病历是否缺页，内容上是否缺失某一固有部分（如特殊记录单、阶段小结、转科记录、三级查房记录、手术记录等内容），质控量应达到出院病历的百分之百；②有缺陷的病历要登记在案，并通知科室及时予以修正。2.1.3　病历质量检查小组　病历质量检查小组的职责和要求:①病历质量检查小组由临床专家组成,负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每季度分别抽检在院病人的病历和已归档的病历；②检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的100％，按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误（如用药错误、记录失实、自相矛盾等），要将原件复印，作为质量缺陷分析学习的资料；③每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。2.2　质量控制标准质量评分标准以卫生部1989年颁发的《住院病历评分标准》为基础，结合《医疗事故处理条例》有关配套文件的要求增加了一些单项否决的内容。2.2.1　乙级病历　属于乙级病历者存在以下某一项缺陷：①首页缺3～4项者（自然空项除外）；②主诉、现病史、体检和/或诊断有严重缺陷；③首次病程记录缺主要诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划中的任何一点；④病程记录错误或遗漏3处或3处以上者；⑤应有上级医师签名的记录中3处或以上无上级医师签名；⑥特殊检查（治疗）和/或结果以及使用贵重自费药，无病因分析、未经患者或家属签字同意；⑦缺失1-2份各类检查、检验报告；⑧未按三级查房制度查房（以病情记录为准），缺2次者；⑨在病历中摹仿或代替他人签名；⑩有明显涂改者；缺少应有的书面医嘱；病历缺页造成不完全病历。2.2.2　丙级病历　属于丙级病历者存在以下某一项缺陷：①存在2.2.1的其中两项缺陷；②非术者或第一助手书写的手术记录。2.3　约束和激励机制主要的约束和激励机制包括如下方面：①对出现乙级、丙级病历的三级医生给予一定的经济处罚；②出现丙级病历的主要责任者停止处方权两周，到病案室进行培训；③乙级或丙级病历在某个年限内达到一定的数量，其主要责任者在职称晋升时将被一票否决；④把病历质量检查的结果纳入医疗质量评价指标体系中，作为质量评奖的重要指标；⑤每年度评选病历书写优秀者，给予一定的物质奖励等。2.4　信息反馈路径和质量改进方法2.4.1　信息反馈路径　信息反馈如下：①病案室直接书面反馈到各临床科室，并提供查询；②医院信息系统（HIS）中定向发布；③每季度的质量分析会上公布。2.4.2　质量改进的方法　根据管理学上的“8∶2法则”分析，病历质量缺陷的主要原因是医生不熟悉病历书写的具体化的要求。因此，质量教育和培训应该成为质量改进工作的主要方法，具体办法有：①每季对出现乙级病历的三级医生集中进行培训；②对出现问题较多的医生实施“点对点”培训，并要求有整改措施；③出现丙级病历的主要责任者离开原岗位到病案室进行培训并考核；④根据下一季度的病历质量检查情况估评培训的效果。 3　说明3.1　科室质控员科室质控员担负了指导所在科室的住院病历书写和环节质量监控的工作，是三级质量控制体系的基础和最重要的部份之一，①科室质控员必须由副主任医师或任职三年以上的主治医师担任；②科室质控员必须定期地接受培训，熟练地掌握病历书写的基本要求和质