温州市药品从业人员安康检查表1.docVIP

温州市药品从业人员健康检查表 姓 名 身份证 号 码 照 片 粘 贴 处 出 生年 月 性别 工种 单 位 名 称 地址 既 往 病 史 （肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史） 视力 左 右 辨色力 医师签名： 内 科 心 脏 脉博 次/分 血压 mmHg 肺 肝、脾 医师签名： 皮 肤 科 化脓性或渗出性皮肤病 医师签名： 化 验 项 目 肝功能 黄疸指数 硫酸锌浊度 谷 丙 转氨酶 HBsAg HBeAg 肠道致病菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 其它肠道致病菌 医师签名： 精 神 科 诊断结果： 医师签名： X线胸透或 拍片 诊断结果 医师签名： 诊 断 意 见 （单位盖章） 负责医师签名 检查日期 年 月 日 发证日期 年 月 日 发证号 签发者 ……………………………………………………………………………………………… 检验报告单粘贴处： 温州市食品药品监督管理局