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基于局部因素和全身因素对急性胰腺炎严重程度的新分级 2014-05-15 11:10 来源：中华外科杂志作者：李维勤 字体大小： 急性胰腺炎严重程度的准确分级对于临床实践和研究十分重要。在临床实践中，准确的分型有助于正确地评估疾病的严重程度，检测疾病的发展，制定治疗策略。而临床研究中，准确的分型对于患者的正确入组、实验结果的有效性都有很大影响。一个多世纪以来，急性胰腺炎的严重程度被简单地分为轻型和重型，而且对于轻型和重型的定义尚未统一。近年来，研究发现重型胰腺炎又有不同的亚组，而不同亚组患者的预后有很大差异，轻型和重型二分法的局限性慢慢显现。 一、急性胰腺炎亚特兰大分型的提出及其面临的质疑 1992年，在美国亚特兰大召开了一次全球急性胰腺炎会议。在这次会议上，来自世界各地的专家就急性胰腺炎的分级进行了探讨并提出了分型标准，这一分型也被称为亚特兰大分型。 亚特兰大分型将急性胰腺炎分为轻型和重型两种类型。重型急性胰腺炎的诊断标准是患者出现器官功能衰竭或者局部并发症。器官功能衰竭评估了循环系统、呼吸系统、肾脏系统，同时也包括胃肠道出血、DIC和代谢紊乱。局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿以及胰腺假性囊肿。如果患者入院24h的APACHEⅡ评分≥8分，入院48h内Ranson评分≥3分，即可预测重型急性胰腺炎的发生。而轻型急性胰腺炎则是没有发生器官功能衰竭和局部并发症的胰腺炎。 亚特兰大分型对急性胰腺炎的临床工作具有里程碑意义。这是第一次获得学术界广泛认可的急性胰腺炎分型，为临床研究提供了简练的框架流程，并将不同机构间的数据进行比较，为胰腺炎的处理提供了一个最佳实践系统。同时，亚特兰大分型对胰腺炎的局部并发症作出了明确的临床定义。 然而，自从亚特兰大分型提出后，也一直伴有质疑的声音。首先，部分学者认为，急性胰腺炎患者入院APACHEⅡ评分≥8分并不能预测重症胰腺炎。一项来自意大利和美国的多中心研究入组了326例急性胰腺炎患者，他们发现，有将近1／3的急性水肿型胰腺炎患者，入院24h的APACHEⅡ评分都高于8分，而有2／3的坏死型胰腺炎患者，入院APACHEⅡ评分没有达到8分。因此，入院24h的APACHEⅡ评分对胰腺炎严重度的预测确实有限。 其次，在亚特兰大分型中，仅仅对器官功能衰竭发生的器官做了定义，而没有提及器官功能衰竭发生的时间。现在，越来越多的研究关注到器官功能衰竭持续的时间。最近的系列研究提示，器官功能衰竭持续时间是反映急性胰腺炎病情严重度的重要因素，器官功能衰竭持续时间≥48h是胰腺坏死组织感染和胰腺炎患者死亡的风险因素。 有学者将1993年至2006年有关急性胰腺炎严重度分级、定义等的447篇文献进行了回顾，发现很多文献对于亚特兰大分型存在错误的解读，比如将重症胰腺炎的预测因素（APACHEⅡ评分≥8分，Ranson评分≥3分）和实际决定因素（器官功能衰竭和局部并发症）混为一谈，对于器官功能衰竭观察器官以及多器官功能衰竭的定义也是众说纷纭。亚特兰大分型已提出了20余年。在这一时期，对于急性胰腺炎病理生理、病程以及治疗的认识都有了重大突破，因此目前仍然使用20年前的分型显然是不合适的。 二、基于决定因素的急性胰腺炎分型的提出 2009年，新西兰奥克兰大学Max Petrov和John windsor教授提出了急性胰腺炎四级分型的构想。首先，根据梅奥诊所急性胰腺炎10年数据，存在胰腺局部并发症但未合并器官功能衰竭患者的病死率仅为2％，有必要将这一部分患者从重型胰腺炎中区分出来，并定义为中型胰腺炎；其次，同时合并胰腺坏死组织感染和器官功能衰竭患者的病死率非常高，也有必要单独区分出来，并定义为危重型胰腺炎。 同时，Max Petrov进行了一项关于胰腺炎严重度决定因素的meta分析，共入组14个研究、1478例急性胰腺炎患者。研究显示，合并器官功能衰竭患者的病死率为30％，存在胰腺坏死组织感染患者的病死率为32％，而同时合并胰腺坏死组织感染和器官功能衰竭这部分患者病死率高达46％。 该研究发现，伴有器官功能衰竭的患者，同时合并胰腺坏死组织感染病死率明显增高（RR=1。94，95％CI：1．32～2．85，P〈0．01）；合并胰腺坏死组织感染患者病死率远高于无菌坏死的患者（RR=l。84，95％CI：1．40～2．41，P〈0。01）；伴有胰腺坏死组织感染的患者，同时合并器官功能衰竭者的病死率明显增高（43％vs11％，RR=2．65，95％CI：1．30～5．40，P〈0。01）。这篇meta分析为胰腺炎新分级标准的提出提供了有力的循证医学证据，明确了急性胰腺炎严重度的两个决定因素--胰腺坏死组织感染和器官功能衰竭。 在新的分级框架形成后，就分级中遇到的有争议的问题，开展了一项全球胰腺专家网络调查。胰腺专家的名单是从M