腰椎间盘凸起病程.docVIP

2012-05-03 11：00 首次病程记录 患者刘才华，男，65岁，因“左侧腰腿疼痛半年，加重1天”于2012-5-3 10：30入院。 一、病例特点 1、老年男性患者，起病隐匿，病程短。 2、以左侧腰腿疼痛半年，加重1天为主要症状。 3、查体：脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L5-S1棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。 4、辅助检查： 腰椎摄片（2013-3-3，##########）：L5-S1椎间盘突出（中央偏左）。 二、诊断及诊断依据 HYPERLINK /jibing/yaozjptcz/ \t _blank 腰椎间盘突出症 依据：老年男性患者，起病隐匿，病程短；以左侧腰腿疼痛半年，加重1天为主要症状；查体脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L5-S1棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。 三、鉴别诊断 1、腰椎骨质增生 本病患者多为40岁以上的中老年人，伴有腰部僵硬疼痛或出现下肢麻木等症状，查体可见部分病人腰椎生理曲度异常；腰椎两侧肌肉有压痛。腰椎X线片病人可有腰椎曲度异常、腰椎侧弯、腰椎椎体间隙变窄、腰椎椎体及小关节突增生、腰椎滑脱、椎间孔狭窄等改变。 2、腰椎结核 腰痛是腰椎 HYPERLINK /view/209513.htm \t _blank 结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有 HYPERLINK /view/2648045.htm \t _blank 压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎 HYPERLINK /view/209513.htm \t _blank 结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨 HYPERLINK /view/46802.htm \t _blank 神经痛，结核脓肿、 HYPERLINK /view/667155.htm \t _blank 肉芽组织及坏死的 HYPERLINK /view/41802.htm \t _blank 椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或 HYPERLINK /view/1810600.htm \t _blank 神经根受到压迫或刺激时，可出现放射痛。 3、脊柱肿瘤 脊柱良性肿瘤一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。 四、诊疗计划 1、骨科护理常规，二级护理； 2、清淡饮食； 3、以绝对卧床休息、牵引治疗、理疗和推拿、按摩、皮质激素硬膜外注射以及中医中药等治疗； 4、作血常规、肝功、肾功、生化、心电图等辅助检查； 医师签名： 2012-05-04 08:30 ############副院长查房记录 今日##########副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以腰部疼痛活动受限20天为主要症状；3、查体：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉有压痛，但无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部扣击有舒服感。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。腰椎摄片示腰椎第3、4椎体骨赘增生，椎间隙狭窄。故###########副院长认为患者腰椎间盘突出症诊断成立，对腰椎间盘突出症有非手术和手术治疗，大多数病人可以经非手术治疗后缓解或治愈；对病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者等症状的患者应考虑手术治疗。从患者目前的症状及体征来看，应考虑非手术治疗，指示以绝对卧床休息、牵引治疗、理疗和推拿、按摩、皮质激素硬膜外注射以及中医中药 HYPERLINK /view/145599.htm \t _blank 活血化瘀、舒筋活络、消炎止痛等治疗，作血常规、肝功、肾功、生化、心电图、胸片等辅助检查。已遵照执行。 医师签名：