英国ICU肾脏替换治疗标准及推荐看法.docVIP

英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in U.K.I.肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见A.应使用常规开始RRT的标准（D）B.应当在出现并发症之前开始治疗(E)C.尿素氮（BUN）和肌酐改变的速度较其绝对值更重要(C)尽管多数病例应当在BUN 20-30 mmol/L之前开始RRT。多数情况下，在BUN升至上述水平前开始RRT是合理的D.应当根据液体平衡、尿量、血钾水平或酸中毒的程度，并结合患者临床情况决定开始 RRTII.间断与持续治疗：标准及推荐意见A.根据患者病死率的资料，尚无充分证据推荐CRRT或IHD，但资料显示，CRRT治疗时肾脏预后更佳B.共识支持对合并AKI的ICU患者进行CRRT(E) ,CRRT尤其适用于血流动力学不稳定或液体平衡有问题的患者C.对脑水肿或有脑水肿风险的患者CRRT有特殊的益处(C)D.IHD可用于血流动力学稳定患者的疾病恢复期。应当根据本单位组织因素决定IHD的使用E.腹透（PD）不应常规用于ICU合并AKI的危重病患者(C)III.肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见A.肾功能衰竭患者进行IHD时Kt/V应至少达到1.2，每周3次(A),越来越多的证据表明，对于合并AKI的危重病患者，IHD增加至每日1次或接近每日1次更为有益，但尚有待进一步的试验资料证实B. 尚不知道CRRT的理想治疗剂量；然而，推荐CVVH（后稀释）和CVVHDF的超滤量至少应达到35 ml/kg/h (c)尚有待RENAL研究的结果以进一步增加我们的认识。此外，即使在RRT过程中治疗间断终止，35 ml/kg/h仍能保证足够的CRRT治疗剂量C.前稀释CRRT降低溶质清除率，因此应当考虑将2 L/h的超滤量增加15%，或将4.5 L/h的超滤量增加40%D.在患者预后或肾脏预后方面，尚无证据表明CVVH（对流）优于CVVHDF（弥散+对流）。如果由于机器的限制不能使得CVVH达到足够的超滤量，可以考虑进行CVVHDF。严重全身性感染患者应当考虑选择以对流为主的溶质的清除模式（见第12部分）E.当根据本单位常规或临床医生的指导对CRRT/IHD的溶质清除率进行评估。每日测定BUN和Cr，但对其绝对值尚无推荐意见。pH值及血钾应达到正常水平，根据患者临床情况定期复查动脉血气分析F.应努力保证治疗效率，至少达到85%的处方剂量(E)IV.置换液的选择：标准及推荐意见A.碳酸氢盐置换液具有理论上的缺点，但目前尚无资料证实任何一种置换液效果更佳(C)B.乳酸升高达到或超过5 mmol/L，同时合并代谢性酸中毒进行性加重时，提示乳酸不耐受，此时应将置换液换为碳酸氢盐。对于既往严重乳酸酸中毒（pH 7.2）伴乳酸 ≥ 8 mmol/L，或乳酸升高 ≥ 5 mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受），或合并重度肝功能障碍患者，最初应当采用碳酸氢盐置换液(C)V.透析器和滤器的膜的选择：标准及推荐意见A.尚无确切证据表明应避免使用改良的纤维素膜，然而除非有其他资料证实，推荐使用生物相容的合成膜而非纤维素膜VI.抗凝的选择：标准及推荐意见A.共识认为可以成功实施无抗凝CRRT(D),在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT：1. INR 2-2.5,2. APTT 60s, 3.血小板缺乏，如血小板计数 60 x 103/mm34.高出血风险, 5.正在使用活佛蛋白C治疗B.凝血指标和血小板计数正常，且没有出血风险的患者可以使用普通肝素（UFH）或低分子 肝素（LMWH）(C), UFH价格便宜，所有医生均熟悉其用法，而且有拮抗剂C.UFH的建议用法:根据临床情况选择2000-2500 IU的负荷剂量,出血风险增加的患者可不使用负荷量,输注 5-10 IU/kg/h,治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标稳定，目标使APTT达到正常值的1-1.4倍(E),如有临床指征，亦可考虑达到更高的抗凝水平剂量D.APTT并非总能反映UFH的抗凝效果，并且APTT延长与滤器寿命并不相E.ACT并不精确，尤其使用小剂量UFH时，因此应谨慎解读。不建议用于危重病患者的凝血监测F.使用LMWH时应当参考各个药物的指南，但长期用药时建议监测抗-Xa因子水平（靶浓度0.25-0.35 U/ml）(E)G.所有使用UFH或LMWH的患者均应每日监测血小板计数。如果发生肝素诱导的血小板缺乏（HIT），应停用肝素，考虑采用替代