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输 血 不 良 反 应 回 报 单 患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断 科室 床号 住院号 输血史 有/无___ 次 不良反应 有/无 ___ 次 妊娠史 有/无孕___产__ 输入血液品种 输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是□否□ 献血者与受血者的关系 一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关 情 况 发生时间 输血期间□ 输血后____ （h/d） 症状与 体征 发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它 临床处 理程序 1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □ 3. 留取反应后第一次尿送检 □ 4. 对症处理 □ 供血者编码 产品码 血型 血量 填报人签名 ________ ___年___月__ 日